В русском языке есть слово "наркоз". И существует сбежавшее из греческого слово "анестезия", которое обозначает устранение, потерю чувствительности. А "наркоз", тоже, кстати, греческое слово, это "оцепенение", или "сон". Поэтому можно сказать "общий наркоз" или "общая анестезия", а вот по поводу других видов обезболивания слово "наркоз" употреблять неправильно. Поэтому сегодня мы поговорим именно об этом, чтобы вы лучше понимали врачей, когда они заговорят с вами об анестезии.
Итак, у нас есть:
1. общая анестезия - когда точкой нашего приложения является головной мозг;
2. необщая - региональная - когда не все тело сразу отправляется в потерю чувствительности, а только отдельная его часть. И мы, доктора, воздействуем не на то, что в голове, а на более периферические участки нервной системы.
Пойдем по порядку. И начнем с головы.
Общая анестезия, она же - наркоз. Можно давать общую анестезию через вену, можно ингаляционно, когда пациент вдыхает газ, который вызывает нужный результат. Можно сочетать то и другое, и так делают чаще всего.
Исторически первые наркозы давали газами, и только когда появились технологии, позволяющие вводить лекарства в вену и изготовлять их в стерильной форме, вся история с инъекциями расцвела пышным цветом. А случилось это на несколько десятков лет позже, чем был дан первый в мире ингаляционный наркоз с эфиром.
Конкретный выбор одного из вариантов происходит в зависимости от особенностей пациента. Например, наш пациент - ребенок двух с половиной лет. Для того, чтобы поставить катетер ему в вену, его надо крепко держать и иногда довольно долго колоть, потому что найти вену даже у спокойно лежащего ребенка иногда очень и очень сложно. Поэтому, если малыш сопротивляется, это наказание для него, для родителей и для врача. А если спит - только для доктора. И в таком случае маска и газ - самое то.
Иногда есть болезни или типы операций, когда анестезиологические газы давать нельзя. Поэтому конкретный выбор всегда остается у пациента за кадром, но всегда в голове у анестезиолога.
А еще есть волшебное слово "седация". Которое вроде как не наркоз и "совсем не опасна в отличие от него". На самом деле это, разумеется, полная и безоговорочная глупость. Седация - это очень легкий вариант общей анестезии, когда пациента относительно быстро и беспроблемно можно разбудить.
Для седации используются те же препараты, что и для наркоза, но часто в других дозировках. Наркоз, как правило, дают анестезиологи. А вот седацию можно на совершенно законных основаниях давать врачам и даже медсестрам, прошедшим специальное обучение.
Четкую грань между очень глубокой седацией и общим наркозом провести не всегда просто. Иногда выбор седации не является более безопасным. Каждый раз конкретное решение остается за врачом в зависимости от процедуры, состояния здоровья пациента, особенностей места, где пройдет процедура, и собственного опыта. Поэтому (совет) не настаивайте на седации любой ценой. Это, как я уже сказал, не всегда безопаснее.
Теперь про то, что такое анестезия, но не наркоз. Региональная анестезия. Люди часто путаются в ее разновидностях, а зря.
Исходя из названия, региональная анестезия - это когда мы "отключаем" только определенную часть тела. И у региональной анестезии тоже есть подвиды.
Есть такое труднопроизносимое слово "нейроаксиальная". Аксис - это "ось" на латыни. Нейро - это "нервный". То есть все делается вокруг нервной оси организма. А нервная ось - это спинной мозг. И мы можем посредством определенных лекарств "отключать" на время спинной мозг ниже определенного уровня. А поскольку спинной мозг выходит отдыхать, то все, что он иннервирует, все, до чего он дотягивается своими нервами, отключается тоже.
Нейроаксиальная анестезия бывает двух подвидов - спинальная и эпидуральная, и между ними есть определенная разница, но я не хочу вдаваться сейчас в подробности. Если кого-то они интересуют, то недавно я публиковал текст о том, почему у человека может болеть голова после укола в спину. Но, чтобы вам было понятнее, человек в чем-то очень похож на гусеницу. Эмбриологически. У гусениц тело разделено на сегменты, и у нас тоже. Каждому позвонку соответствует определенный сегмент. И каждый сегмент спинного мозга снабжает нервами определенный сегмент туловища. Понятное дело, мы не выглядим, как гусеницы, и сегменты на теле человека не видны, но принципа это не отменяет.
С анатомической точки зрения они вполне существуют, и мы называем их по названиям позвонков. Например Т10 - десятый грудной. Или L4 - четвертый поясничный. Анестезиологи именно так рассчитывают уровень блокады, который необходимо получить. Подняться снизу в уровне спинальной или эпидуральной анестезии мы можем до определенного сегмента. Не выше. Иначе мы "отключим" важные центры, регулирующие сердечно-сосудистую и дыхательную системы, а это нехорошо, негуманно и небезопасно.
Что ж… теперь удалимся от оси. То есть пойдем вдоль нервов, которые уходят достаточно далеко от спинного мозга, и попытаемся тоже отключить их, используя практически те же лекарства и тот же принцип, но только таким образом мы не сумеем вывести на время из нормального функционирования нижнюю половину туловища целиком, а лишь отдельную часть. Кстати, если вы не понимаете, почему я здесь говорю о нижней половине, вернитесь к предыдущему абзацу и перечитайте его еще разок.
Нервы выходят из спинного мозга и путешествуют к самым разным органам и мышцам. Но благодаря анатомии мы вполне хорошо знаем, как они проходят и, главное, где конкретно. Поэтому при определенном навыке их можно перехватить по дороге, и все то, что они иннервируют, то, до чего дотягиваются, мы тоже можем на время обезболить и обездвижить. Руку или ее часть. Ногу или ее часть, участки живота, груди, лица, головы. Вагон и маленькая тележка вариантов. Такая процедура называется "проводниковая анестезия" или "нервный блок" и сегодня производится чаще всего под контролем ультразвука. То есть мы видим совершенно отчетливо, где проходит нерв, куда надо поставить иголку и как надо вводить лекарство. И этого часто вполне достаточно для операций на конечностях, но нервные блоки используются в сочетании с общим наркозом для многих операций на туловище, например. И в клинике боли их тоже делают.
Если мы продолжим уходить все дальше и дальше от спинного мозга, нервы будут становиться все меньше и меньше, пока не возникнет ситуация, что нам просто нечего искать с ультразвуком: слишком они мелкие. Вот тогда мы приближаемся к понятию местной анестезии, когда вместо того, чтобы гоняться за каждым волоконцем миллиметровой толщины, мы заполняем целый участок ткани лекарством, которое в нужной концентрации рано или поздно доберется до всех мелких нервов и нейтрализует их. Когда мы, например, приходим к пластическому хирургу, чтобы он удалил бородавку, это именно то, что он и делает. Местную анестезию, как мы знаем, делают в основном не анестезиологи, а разные хирурги и зубные врачи.
Все, что не относится к наркозу: нейроаксиальная, проводниковая и местная анестезия, "обслуживается" лекарствами, называемыми "местные анестетики". Стоматологи, кстати, пользуют их тоже. Иначе бы мы к ним не ходили.
Все местные анестетики начались с кокаина. Первая в мире спинальная анестезия была сделана именно с ним. Однако, учитывая то, что кокаин обладает известными побочными эффектами и подсесть на него легко, а вот слезть - не очень, в качестве местного анестетика его почти не используют. Но все местные анестетики унаследовали от него суффикс "каин", и мы легко обнаруживаем их по названию. Новокаин. Лидокаин и так далее. Зигмунд Фрейд, которого мы любим за другие вещи, довольно много экспериментировал с кокаином именно как с анестетиком и полюбил его не на шутку, как утверждают некоторые источники.
Теперь вы спросите, что же выбрать во всем этом замечательном многообразии. И я скажу, что это абсолютно идиотский вопрос. Правильный вопрос звучит не "что", а "как". Из правильного "как выбирать" родится правильное "что выбирать". И никак не наоборот.
Я никому не скажу ничего нового, если только предположу, что выбор в каждом конкретном случае зависит от трех вещей:
1. от типа операции,
2. от состояния здоровья пациента,
3. от умений и опыта анестезиолога.
На самом деле есть иногда четвертая - предпочтения хирурга. И мы должны относиться к ним серьезно, потому что приходим именно к нему, чтобы он у нас что-то исправил. И нам очень важно, чтобы ему было комфортно работать, нет? Но не совершайте одну очень типичную для пациентов ошибку: не спрашивайте хирурга о том, какой вид анестезии вы получите. Вы же не требуете, чтобы, когда вы покупаете духовку, вам заодно продали муку и дрожжи для выпечки. Потому что это разные магазины.
Вы всегда общаетесь с анестезиологом до операции. Иногда это происходит за 5 минут до, иногда за несколько дней или недель. Но всегда за 5 минут до процедуры происходит еще одна, иногда очень короткая беседа. Когда и расставляются все точки над i. И в этот момент решается "что". С учетом всех мелочей и деталей.
Например, на прошлой неделе пациент пришел на встречу с анестезиологом перед плановой операцией, и записано у пациента в направлении, что ортопеды должны что-то ему починить в руке. Мы с ним говорим про блокаду плечевого нервного сплетения под ультразвуком и расходимся довольные. А за 5 минут до операции ортопед говорит, что они тут с ребятами посовещались и решили, что надо будет взять у пациента кусочек тазовой кости в качестве заплатки и поставить в руку. Так делают, хотя нечасто. Все мы знаем, что тазовая кость далеко от плеча и руки и, если человеку сделать блок на руку, та часть операции, что происходит на тазовой кости, будет… ой. Никто не любит, когда его режут без наркоза. Поэтому все беседы о нервной блокаде можно сворачивать и переходить к беседе об общей анестезии.
Как и с любым другим врачом, начинать разговор с вопроса, "что вы будете со мной делать" или, применительно к моему коллеге, "какой наркоз я получу" - неразумно. Этим вопросом надо заканчивать. Врач должен прежде собрать всю информацию о пациенте, а уже потом принимать решение. Поэтому дайте доктору сначала задать его вопросы. Все обсуждаемо с учетом конкретных особенностей конкретного случая.
При переломе шейки бедра чаще делают спинальную (нейроаксиальную) анестезию. Мы так привыкли. Это снижает риск определенных осложнений. Но общий наркоз, судя по статистике, ненамного хуже. Если вообще хуже. Просто проблемы другие. Поэтому, когда мы говорим о конкретном человеке с конкретными проблемами, решение принимается с учетом его особенностей. Например, пациент с астмой, частыми приступами - и общий наркоз может спровоцировать приступ. Оно нам не надо. Или пациент перенес инфаркт 3 недели назад и принимает лекарства, препятствующие свертыванию. Разжижающие кровь, как говорят на иврите. Кардиолог наотрез отказывается их отменять (и правильно делает, повторный инфаркт никому не нужен). А это означает, что нейроаксиальную анестезию делать нельзя.
Теперь у вас наверняка возникнут вопросы. Потому что все описанное мы, анестезиологи, учим вначале 5 лет в процессе специализации, а потом еще всю жизнь. И изложить все в одной недлинной статье на сайте невозможно. Иначе зачем мы, анестезиологи, были бы нужны. Я однозначно не смогу объяснить, почему в каком-то конкретном случае кто-то поступил так, а не иначе. Но если будет достаточно желающих узнать что-то подробнее, я постараюсь их не разочаровать.