Необычное обращение в суд по трудовым конфликтам: минфин требует от больничных касс "Маккаби" и "Меухедет" установить контроль заработков самозанятых врачей (рофе ацмаи). Объясняется, что это попытка покончить с абсурдной ситуацией, в которой частнопрактикующий семейный врач, принимающий всего несколько больных в день, зарабатывает больше врача в больнице. Но кому и почему мешает резкий рост зарплат этой категории врачей?
Более 5,7 млрд шекелей - такую сумму выплатили больничные кассы частнопрактикующим врачам в 2021 году в рамках амбулаторного приема. Эти огромные суммы не поддаются контролю уполномоченного по зарплате при минфине. Из-за этого минфин обратился в окружной суд по трудовым конфликтам в Тель-Авиве. Журналистам издания Calcalist стало известно, что подан иск против касс "Маккаби" и "Меухедет" с требованием установить контроль за зарплатой частнопрактикующих врачей.
Способ работы с ними, носивший ранее точечный характер, стал основным в амбулаторной практике: 75-85% врачей кассы "Маккаби", "Меухедет" и "Леумит" - частнопрактикующие, а некоторые сочетают частную практику с работой по найму.
В "Маккаби" и "Меухедет" более половины расходов на зарплату приходятся на частнопрактикующих врачей. Речь идет о врачах, чей заработок не ограничивается и не контролируется минфином, и больничные кассы работают с ними, как с фрилансерами. В результате кассы вознаграждают их по своему усмотрению.
Более 2 лет ответственный за зарплаты в минфине Коби Бар-Натан и его заместитель, курирующий здравоохранение, Эффи Малкин пытаются вернуть себе возможность контроля в этой критической сфере. За закрытыми дверями они признают, что не контролируют зарплату врачей, большинство которых приобрели статус частнопрактикующих. Они пытались любым способом установить этот контроль, но минздрав и больничные кассы (включая "Маккаби" и "Меухедет") наложили вето. Минфину пришлось отступить: там не хотели вступать в конфликт с больничными кассами в разгар эпидемии. Но эта задача непростая в целом: Ассоциация врачей, вероятно, самый сильный профсоюз Израиля. Все попытки проводить изменения, реформы и поправки завершались фиаско. Бар-Натан, который вскоре покинет свой пост, не хотел оставлять после себя эту нерешенную проблему. Ибо невозможно одновременно просить добавки бюджетов на здравоохранение и растрачивать миллиарды.
22 января Бар-Натан подал в окружной суд по трудовым конфликтам в Тель-Авиве иск против двух касс, "Маккаби" и "Меухедет", которые побили "рекорд" в вопросах оплаты труда. В этих кассах застраховано в совокупности 40% населения страны. Иску предшествовали длительные переговоры с каждой из касс. Предложения минфина касались только двух сфер, не конкурирующих с частной медициной: педиатрии и семейной медицины. В этих сферах заняты большинство врачей. Опасения узких специалистов - офтальмологов или гинекологов - о том, что минфин станет контролировать их зарплаты, может побудить их оставить работу в общественной медицине и перейти исключительно на частную практику, где контроль полностью отсутствует.
Иск не был адресован кассе "Клалит", где застрахованы 53% населения, ибо такая форма работы с врачами там не распространена. Причина связана с тем, что профком кассы, один из самых сильных в стране, всегда может выбить из администрации самую высокую зарплату в системе здравоохранения. Поэтому в коллективном договоре там оговорена зарплата на 34% выше, чем в других кассах.
В "Леумит", где почти 70% врачей - частнопрактикующие, согласились с подходом своего генерального директора Хаима Фернандеса. Сложившаяся ситуация на фоне острой конкуренции может привести к коллапсу всей системы. "Клалит" и "Леумит" согласились на контроль минфина, но "Маккаби" и "Меухедет" стоят на своем.
Претензии Ассоциации частнопрактикующих врачей к минфину известны: они считают, что в министерстве одержимы идеей контролировать все и вся, тогда как "контролировать нечего": частнопрактикующие врачи не получают оплату отпуска и пенсионные отчисления, поэтому получают несколько больше в форме зарплаты. Кроме того, они обеспечивают кассам экономию, поскольку сами содержат свои клиники. Но в истекшем году главный экономист минфина Шира Гринберг проверила эти утверждения по отчетам в Налоговое управление. Она обнаружила неприглядные явления и пытается пролить свет на то, что кассы стремятся скрыть от посторонних глаз.
Во-первых, в кассах "Маккаби", "Меухедет" и "Леумит", где наиболее распространена работа с частнопрактикующими врачами, разрыв их заработков с зарплатами наемных врачей составляет 30-32%. В "Маккаби" оплата труда частнопрактикующих врачей составила 56.000 шекелей, тогда как наемных - 43.000. В "Клалит", где только 16% врачей - частнопрактикующие, разрыв в оплате труда составляет 13%.
Сравнения заработков стали возможны после того, как экономистам минфина удалось отделить сопутствующие расходы частнопрактикующих врачей на аренду клиники и рассмотреть только зарплату. Вопреки утверждению частников, что они получают больше из-за того, что им не делают пенсионных отчислений, проверка показала, что различия в зарплате намного выше, чем пенсионные отчисления, которые делаются наемным врачам: разрыв составил 11,5%.
Проверка показала, что подобные методы работы углубляют неравенство среди врачей. Различия в оплате труда относятся главным образом к трем верхним квинтилям (пятым частям изучаемой выборки) по зарплате, причем чем выше квинтиль, тем значительнее разница. Если в пятом квинтиле частнопрактикующие врачи получают больше наемных на 8%, то в двух верхних разрыв составляет 54-57%. Речь идет не только об экономическом, но и о половом неравенстве: от передачи работы частнопрактикующим врачам выигрывают в основном мужчины.
Но есть и более серьезная проблема, беспокоящая минфин: зарплата врачей, которые сочетают работу по найму с частной практикой, реально выросла в 2010-2018 годах на 80%, тогда как у врачей, принимающих только в частной клинике - на 50%. В минфине попытались понять, откуда взялась эта разница.
Чиновники проверили, насколько выросла зарплата врачей, занимающихся только частной практикой, и насколько - доля частной практики в доходах врачей, сочетающих ее с работой по найму. У последней категории зарплата в качестве наемных работников выросла на 20% (4800 шекелей), тогда как оплата частных услуг - на 245% (26.500 шекелей). У врачей, занимающихся только частным приемом, оплата труда выросла в пределах 50%. В минфине объясняют разницу тем, что эта категория врачей уменьшает свою занятость в контролируемой системе в качестве наемных работников и увеличивает - в неконтролируемой, где заработки выше.
Обеспокоенность минфина вызвал и неравномерный рост зарплаты с возрастом. Если у молодых (до 44 лет) наемных врачей в 2010-2018 годах зарплата выросла на 150%, то у молодых частнопрактикующих врачей за тот же период - на 230%. И этот разрыв постоянно растет.
В заявлении в суд говорится: "Необходимость упорядочения работы с частнопрактикующими врачами возникла на фоне длительного нарушения и постоянного роста оплаты труда таких врачей в больничных кассах, что наблюдают министерства финансов и здравоохранения в последние годы.
Так, ввиду конкуренции между больничными кассами и дефицита врачей в стране им выплачиваются необычно большие зарплаты из бюджета касс, источник которого - общественные деньги… Это явление имеет широкие масштабы и усиливается, и больничные кассы выплачивают сотни шекелей в месяц за очень ограниченный перечень услуг. Так что существенная часть бюджета касс идет на оплату труда небольшого числа врачей, что осуществляется неэффективным способом и вопреки всем приемлемым нормам выплат из общественных средств".
Зарплаты частнопрактикующих и наемных врачей поступает из одного источника - государственной корзины здоровья. Ставится цель сделать зарплату врачей очень высокой, но надо при этом повышать и отдачу от их работы.
По утверждению отдела контроля зарплат, "результатом неконтролируемой конкуренции касс и резким ростом оплаты труда стало неэффективное выделение средств системы здравоохранения, которых и так не хватает. Это противоречит общественным интересам. Дорогие и ограниченные ресурсы системы общественного здравоохранения расходуются на завышенные выплаты небольшой группе врачей - вместо их использования для улучшения медицинских услуг населению. Это делается для переманивания врачей из одной кассы в другую, от чего не выигрывает ни система здравоохранения, ни больные". То есть это стало методом конкурентной борьбы касс - они переманивают врачей, чтобы переманить клиентов.
Это приводит к парадоксальным и разрушительным явлениям в последние годы. "Большие деньги платятся за малый объем услуг, - говорится в иске. - Это углубляет дефицит таких услуг, удлиняет очереди и приводит к давлению, направленному на дальнейший рост зарплат, что порождает конкуренцию касс при уменьшающемся объеме медицинских услуг".
Бар-Натан выражает большую озабоченность за несколько недель до начала переговоров по коллективному договору об оплате труда врачей: "Рост зарплат с большой вероятностью приведет к неоправданным требованиям их дальнейшего увеличения во всей системе общественного здравоохранения, как со стороны наемных и частнопрактикующих врачей в амбулаториях, так и со стороны работающих в больницах".
Создалась ситуация, в которой семейный врач, принимающий в день несколько больных, зарабатывает больше врача из больницы, который отрабатывает множество смен и лечит намного более сложных больных. В иске Бар-Натан утверждает: "Необходимо установить правила вознаграждения, одинаковые для всех касс, чтобы поддерживать разумный порядок работы касс в рамках их конкуренции".
Подробности на иврите читайте здесь
Перевод: Даниэль Штайсслингер