Необычная смерть 78-летнего пациента на операционном столе стала причиной профессионального расследования. Нахшон Хар-Цви умер во время катетеризации коронарных сосудов (цинтур) в больнице "Бейлинсон" в Петах-Тикве из-за внезапного отключения специального прибора. Результаты собственного расследования опубликовала компания Philips - производитель приборов для коронарографии. Компания выяснила, что за несколько дней до отказа прибора его отремонтировали, заменив одну деталь неоригинальной запчастью. Подробности сообщает в среду, 3 мая, Ynet.
Трагедия произошла в декабре 2022 года. За несколько дней до нее в больнице отремонтировали прибор для ангиографии. Во время операции прибор неожиданно отключился. Несмотря на усилия медиков, пациент скончался прямо на операционном столе.
После этого происшествия больничная касса "Клалит", которой принадлежит больница "Бейлинсон", создала совместно с минздравом особую комиссию по расследованию. Однако ее выводы до сих пор не опубликованы, хотя прошло уже 5 месяцев. Руководящие работники системы здравоохранения, посвященные в детали, утверждают, что причиной поломки стали договоры технического подразделения кассы ("Клалит-андаса") с производителями медицинского оборудования. В отличие от других договоров, эти предоставляют кассе расширенные полномочия по контролю работы и ремонту приборов. Представители "Клалит" утверждают, что договоры подписаны с согласия производителей, и комиссия по расследованию пытается установить дополнительные причины повреждения артерии пациента во время процедуры.
Обследование пациента Нахшона Хар-Цви проводилось, как обычно, при помощи ангиографического устройства. "Мы входим через артерию руки и вводим контрастное вещество, которое позволяет увидеть артерии на экране ангиографа, - пояснил кардиолог проф. Йегуда Адлер. - Это позволяет увидеть закупоренную артерию и определить степень закупорки. В этом и заключается функция ангиографа, без него невозможно знать, закупорена ли артерия и надо ли устранять закупорку через катетер, или же больному требуется операция шунтирования сосудов (нитуах-маакафим). Без ангиографа катетеризация - блуждание в потемках, что опасно для жизни больного".
По результатам проверки компании Philips, переданным комиссии, "Клалит-андаса" ремонтировала ангиограф за несколько дней до происшествия. Вместо того, чтобы уведомить Philips о поломке и получить оригинальную деталь для главного компьютера прибора, в него установили неоригинальные запчасти. В отчете Philips указывает, что одна из деталей компьютера ей незнакома. Это вызвало резкую критику со стороны руководства "Клалит" и проверочной комиссии.
►Страдают больницы
"Этот отчет отражает политику кассы "Клалит" при эксплуатации сложного оборудования в больницах, - говорит один из руководителей системы здравоохранения, знакомый с содержанием отчета. - Подразделение "Клалит-андаса" получило полномочия по эксплуатации, которые, по моему мнению, должны принадлежать производителю прибора, ибо только они располагают необходимыми знаниями. Так делается в государственных и общественных больницах. Государственные больницы при покупке оборудования заключают с производителем договор на 3 года, согласно которому ремонт и замена критических узлов осуществляется только производителем. А касса "Клалит" дает такие полномочия своему техническому подразделению. Я думаю, это делается потому, что "Клалит-андаса" нуждается в источниках дохода, и договоры составляются так, что позволяют "Клалит" экономить деньги. А страдают от этого больницы".
Согласно сообщению самой больницы, "в ходе сложной катетеризации сердца рентгеновская установка для визуализации сосудов больного отказала и нарушила ход процедуры. Врачи немедленно приступили к реанимационным мероприятиям, но, к сожалению, спасти жизнь пациента не удалось".
Дочь покойного Галь сказала: "Папе делали первую катетеризацию 11 лет назад, и с тех пор все было в порядке. Периодически он делал ЭКГ под нагрузкой (бдикат-маамац), и во время последнего такого обследования выяснилось, что надо повторить катетеризацию. Я находилась с ним в больнице в тот день, проводила его до самой операционной. Но вдруг меня и папину жену вызвали туда. Нас завели в боковую комнату, и кардиолог сообщил о трагедии: прибор отказал, экраны погасли".
Семья заявила журналистам Ynet: "Мы потрясены смертью дорогого нам человека из-за копеечной экономии. Мы не смиримся и призовем виновных к ответственности, чтобы подобные случаи не повторялись".
Ответ больничной кассы "Клалит": "Мы выражаем глубокое соболезнование семье и делаем все возможное для скорейшего завершения работы комисии. Следует отметить, что комиссия продолжает изучать все материалы дела и обсуждать их профессиональным образом. Комиссия представит свои выводы по окончании работы, и семья будет ознакомлена с ними".
Подробности на иврите читайте здесь
Перевод: Даниэль Штайсслингер