В последние годы осведомленность о раке молочной железы значительно выросла, и все больше женщин понимают важность ранней диагностики этого заболевания для повышения шансов на выздоровление. Вместе с тем не всегда ясно, какие обследования нужно проходить, в каком возрасте лучше начинать наблюдение, какие группы населения подвержены более высокому риску и когда имеет смысл сделать генетические тесты, чтобы выявить наличие мутации, повышающей риск развития рака молочной железы, и в особенности BRCA.
►Скрининговые обследования с целью ранней диагностики рака молочной железы
"В эпоху персонализированной медицины скрининговые обследования также не должны быть единообразными. Сегодня принято проводить индивидуальную оценку риска рака молочной железы у каждой женщины отдельно и основывать рекомендации по скрининговым тестам для ранней диагностики на индивидуальной степени риска", - объясняет профессор Танир Альвайс, директор отделения маммологии и хирургии молочной железы в медицинском центре "Хадасса" в Иерусалиме.
Основными факторами риска развития рака молочной железы являются семейный анамнез (также и со стороны отца) и плотное строение железы на маммографии. Лишний вес, раннее половое созревание и поздние первые роды также повышают риск развития рака молочной железы. В интернете есть калькуляторы, позволяющие рассчитать степень риска на основании этих и других данных по сравнению с риском населения в целом. Оценка риска может быть также произведена маммологом и уточняться раз в несколько лет (на основании таких изменений, как возраст, новые случаи болезни в семейной истории и другие факторы).
Единственным скрининговым обследованием с доказанной эффективностью в снижении смертности от рака молочной железы является маммография. Женщинам с плотным строением молочной железы, ограничивающим способность маммографии выявить патологию, рекомендуется также проходить ультразвуковое обследование молочных желез. МРТ молочных желез рекомендуется в основном женщинам с очень высоким риском, как, например, имеющим мутацию в гене BRCA или другом гене, существенно повышающем риск заболевания раком молочной железы. Клиническое обследование молочных желез (пальпация молочных желез, которую проводит врач) не является эффективным методом ранней диагностики рака молочной железы и может лишь служить дополнением к методам визуализации. Конечно же, при любой жалобе или подозрении на новое образование либо при выявлении патологии в ходе визуализации очень важно пройти клиническое обследование у врача-маммолога.
►Кому следует проходить проверки на мутации, повышающие риск заболевания раком молочной железы
Одной из наиболее существенных причин заболеваемости раком молочной железы и яичников считается наличие мутаций в гене, связанном с риском развития рака. Основными генами, связанными с риском заболевания, являются BRCA1 и BRCA2. В Израиле мутации в этих генах обнаружены у выходцев из всех этнических групп и во всех слоях населения. Вместе с тем у ашкеназских евреев их частота наиболее высока - 1 из каждых 40 женщин ашкеназского происхождения является носительницей мутации в гене BRCA1 или BRCA2. Существуют также мутации и в других генах, но они намного менее распространены.
Ожидается, что более 60% женщин с мутацией в гене BRCA1 или BRCA2 заболеют раком молочной железы в течение жизни по сравнению с 12% по населению в целом. Зачастую рак груди у носительниц мутации диагностируется в намного более молодом возрасте, чем у населения в целом. До 60% носительниц гена BRCA1 и до 30% носительниц гена BRCA2 заболеют раком яичников в течение жизни по сравнению с 1,2% по женскому населению в целом.
"С тех пор как скрининговый тест на выявление мутаций BRCA был включен в корзину здравоохранения в 2020 году, мы стремимся к тому, чтобы все женщины ашкеназского происхождения прошли его и узнали, являются они носительницами мутации, которая увеличивает риск рака молочной железы и яичников, или нет, - объясняет проф. Альвайс. - Сегодня мутацию можно обнаружить с помощью простого анализа крови, который помогает в более ранней диагностике и позволяет женщинам также принимать решения о процедурах, направленных на снижение риска заболевания".
Женщинам, у которых выявлено носительство гена, рекомендуется специализированная программа наблюдения с молодого возраста. Такое наблюдение включает сканирования, в основном маммографию и МРТ молочной железы. Рекомендации относительно возраста начала наблюдения, частоты обследований и действий по снижению риска также зависят от семейного анамнеза, а иногда и от типа вовлеченного гена (BRCA1 или BRCA2). Некоторые носительницы мутации могут рассмотреть возможность мастэктомии, снижающей риск заболевания раком молочной железы более чем на 90%. Практически всегда можно предложить заинтересованным в этом женщинам пройти немедленную реконструкцию груди в ходе той же операции. Кроме того, примерно в возрасте 40 лет рекомендуется пройти овариэктомию, что более чем на 95% снижает риск развития рака яичников, который невозможно диагностировать на ранней стадии. На решение о проведении операции для снижения риска могут влиять различные факторы, такие как возраст, семейное положение и многое другое.
Важно помнить, что наследственный рак молочной железы составляет лишь около 10% случаев рака груди, то есть 90% случаев рака молочной железы случаются у женщин, которые не являются носительницами мутаций.
►Диагностика BRCA имеет значение также и для лечения
Анализ на BRCA важен не только для улучшения ранней диагностики и снижения риска, но и для женщин, у которых уже диагностирован рак молочной железы. На сегодняшний день существуют новые методы лечения ингибиторами PARP, которые показали свою эффективность при лечении рака, вызванного мутацией BRCA. PARP - это белок, который содержится внутри клеток и помогает восстанавливать повреждения ДНК. Раковые клетки несут дефект в своей ДНК и нуждаются в PARP для устранения дефекта. Препараты-ингибиторы PARP блокируют поступление белков PARP в раковые клетки и предотвращают коррекцию дефектов в ядре клетки. Этим они способствуют уничтожению раковых клеток и остановке развития опухоли или ее уменьшению.
"Обнаружение мутации в гене BRCA позволяет понять, есть ли необходимость в лечении препаратом, способным существенно улучшить шансы на выздоровление, и поэтому сегодня даже хирурги могут направить пациентку, которой недавно был поставлен диагноз "рак молочной железы", на генетическое тестирование, - объясняет проф. Альвайс. - Важно подчеркнуть, что наличие мутации в BRCA часто указывает на присутствие этой мутации в семье и позволяет провести тестирование других членов семьи (как женщин, так и мужчин), и если у них также будет обнаружена мутация, их направят на тщательный мониторинг с целью ранней диагностики с молодого возраста. Мониторинг, который может спасти жизнь".
►Что входит в генетическое консультирование и тестирование
"Генетическое консультирование часто начинается с построения генеалогического древа, включающего подробную информацию о заболеваниях в семье. В соответствии с этим проводится оценка рисков с целью выявления членов семьи, относящихся к группе высокого риска заболеть или быть носителями. Кроме того, у пациента выясняются подробности о заболевании и его характеристиках. В зависимости от выводов, полученных в ходе консультации, дается рекомендация на проведение соответствующего генетического теста", - объясняет профессор Яэль Гольдберг, заместитель директора Института генетики им. Рафаэля Реканати при больнице "Бейлинсон" в Петах-Тикве и директор клиники генетики взрослых. - Речь идет, казалось бы, о простом анализе крови, который помогает оценить риск заболевания раком, а иногда и подобрать оптимальное лечение. Интеграция генетики позволяет сделать медицину более разумной, лучше оценивать риски и, соответственно, дать рекомендации в отношении периодических последующих тестов, возраста, с которого нужно вести наблюдение, и того, как часто нужно обследоваться".
Консультация проводится во время встречи со специалистом-генетиком, а генетический тест проводится посредством анализа крови.
►Что делать, если в семье никто не болел раком
"Как правило, семейный анамнез является значимым компонентом, способным подсказать, с какой стороны следует подходить к заболеванию, но так бывает не всегда. Мы знаем, что есть пациентки-носительницы, в семье которых никто не болел, и другие, у которых родственницы заболели, но у них самих не обнаружено мутации, - объясняет профессор Гольдберг. - Например, среди женщин ашкеназского происхождения в прошлом было обнаружено, что примерно у 50% носителей вообще не было семейного анамнеза заболевания. Из-за этого, а также из-за того, что мутация настолько распространена среди этих женщин, в Израиле было решено позволить всем ашкеназским женщинам пройти тестирование. Мы обнаружили, что, вероятно, есть и другие слои населения, где мутации BRCA относительно распространены. Мы тщательно изучаем их распространенность и значимость и соответственно этому будем рассматривать возможность рекомендовать расширение скринингового теста на BRCA", - добавляет она.
Важно подчеркнуть, что каждой заболевшей женщине, а также той, у которой имеются заболевшие родственники, рекомендуется рассмотреть возможность обратиться за генетической консультацией и тестированием. Этот тест часто является довольно широким и включает несколько мутаций, а иногда и несколько генов. Важно также отметить, что скрининговые тесты на три очень распространенные мутации, независимо от семейного анамнеза, рекомендуются на данном этапе только для женщин ашкеназского происхождения.
►В каком возрасте рекомендуется проходить скрининговые тесты
"Конечно же, наличие мутации, повышающей риск развития рака, может усилить тревогу и беспокойство у женщин, особенно в молодом возрасте. Поэтому иногда полезно проконсультироваться со специалистом перед тестированием, - утверждает проф. Гольдберг. - Здесь также следует подчеркнуть, что, поскольку наблюдение при носительстве начинается в возрасте 25 лет, рекомендуется проводить скрининговый тест с этого возраста, если только в семейном анамнезе нет рака груди или яичников, случившихся до 25 лет. В этом случае перед тестом рекомендуется пройти генетическую консультацию".
►Что означает отрицательный результат генетического скринингового теста на BRCA
"Те, кто получил отрицательный ответ на скрининговый тест, по-прежнему обязаны проходить периодическое наблюдение в соответствии с рекомендациями врачей", - говорит проф. Гольдберг.
По ее словам, большинство случаев рака молочной железы не наследственные, поэтому даже женщины, не являющиеся носительницами, обязаны находиться под наблюдением, как принято и рекомендовано для населения. Кроме того, важно знать, что скрининговый тест для женщин ашкеназского происхождения ограничен только распространенными мутациями. Для других этнических групп или при наличии семейного анамнеза рекомендуется обратиться за генетической консультацией и рассмотреть более широкие тесты, известные как "онкогенетические обследования", которые включают анализ большего количества мутаций в генах BRCA.
"Последующее наблюдение и обследования важны для каждой женщины, особенно если в семейном анамнезе есть рак. Помните, что всегда лучше находиться под наблюдением и знать риски, чтобы вовремя обнаружить заболевание и вылечить его или даже предотвратить", - заключает проф. Гольдберг.
Предоставлено компанией AstraZeneca