Портативные ингаляторы (машеф) вместо стационарных, биопрепараты вместо стероидов и иммунотерапевтический препарат в таблетке под язык - вместо инъекций. В последнее десятилетие разработаны новые эффективные методы лечения аллергической астмы, главным образом для детей. В этом материале я, педиатр и аллергоиммунолог из больницы "Ихилов", дам разъяснения, в чем трудность диагностики этой болезни, как лечение помогает вернуться в нормальной жизни, и почему нельзя пренебрегать физкультурой.
Но сначала я расскажу вам случай из своей практики. 15-летний мальчик Итамар с раннего детства страдал тяжелым аллергическим насморком и астмой, приступы вызывали пылевые клещи (кардит авак). Из-за отечности носа и приступов астмы, частота и тяжесть которых нарастала, его состояние ухудшалось, показатели легких снизились до 60%, ему ежедневно требовались комбинированные ингаляторы с высокими дозами стероидов, он часто обращался в приемный покой, где получал стероиды в виде сиропа или таблеток.
Итамар страдал постоянной одышкой, что не позволяло ему заниматься физкультурой в школе или после занятий, из-за чего у него развилось ожирение.
Чтобы вернуть мальчику нормальную жизнь, было решено применить двухэтапное лечение. На первом этапе мы добились компенсации состояния при помощи лекарств, после чего прописали иммунотерапевтический препарат Acarizax в таблетках, которые надо было класть под язык. Это – новейшее средство, и оно включено в корзину лекарств для тех, кто страдает аллергическими насморком и астмой.
В ходе лечения не наблюдались побочные эффекты, через несколько месяцев удалось взять симптомы под контроль, и стало возможно постепенно снижать дозировку лекарств до полного отказа от постоянного применения ингаляторов. Одышка исчезла, Итамар похудел, начал заниматься дзюдо и достиг определенных успехов на соревнованиях.
► Что такое астма?
Это заболевание, при котором происходит воспаление и закупорка дыхательных путей. Симптоматика включает кашель, одышку и хрипы. Болезнь может носить хронический или приступообразный характер, она вызывает проблемы со сном и с повседневной деятельностью.
Половина приступов астмы вызывается попаданием в дыхательные пути аллергенов. Аллергены представляют собой растительные или животные белки, в их число входит пыльца деревьев и травянистых растений, отшелушившиеся частицы кожи кошек и собак, а также микроскопические пылевые клещи, которые питаются отшелушившейся кожей. Последние – наиболее распространенный в Израиле аллерген. 80% людей с аллергической астмой страдают повышенной чувствительностью к этим клещам.
► Сложности в диагностике астмы
Диагностика астмы непроста, поскольку ее проявления у разных больных различаются. Астма носит приступообразный характер, а в промежутках между приступами работа респираторной системы может быть нормальной. Диагностика опирается на выявление факторов риска, симптоматику, функциональные пробы легких и лабораторные анализы.
Иногда к лекарственной терапии приступают еще до постановки окончательного диагноза, поскольку реакция на нее может стать диагностическим критерием. Кожные аллергические пробы, позволяющие выяснить, на что у человека аллергия – это введение внутрикожно известных аллергенов с последующим наблюдением за реакцией. Эту процедуру обычно проводят в аллергологических клиниках (мерпаат аллергия).
Тяжесть астмы подразделяется на 5 степеней: при наиболее легкой степени больные не страдают от ежедневных проявлений, и состояние их респираторной системы между приступами нормальное. При наиболее тяжелой степени симптомы проявляются каждый день, они не реагируют на лечение и сопровождаются тяжелым и постоянным снижением функциональных показателей легких вплоть до развития дыхательной недостаточности (и-сфика нешиматит), в экстремальных случаях больному требуется стационарное лечение, и астма может завершиться летальным исходом.
► Новшества в лечении астмы
Лечение подразделяется на купирование приступов и на профилактическую терапию. При наиболее легком течении болезни лечение сводится исключительно к использованию ингаляторов (машеф), а при более тяжелых формах требуется профилактическая терапия, при которой ингаляторы применяются ежедневно, и частота их использования и дозировка растут в соответствии с тяжестью болезни. Кроме того, больным назначают лекарства в таблетках и в инъекциях. Естественно, желательно свести к минимуму контакт с аллергенами и другими факторами, вызывающими приступы, такими как табачный дым или загрязнение воздуха микрочастицами.
В последнее десятилетие произошли революционные изменения в лечении астмы, улучшающие качество жизни больных и снижающие частоту обращений в приемный покой, госпитализаций и летальных исходов. Вот основные инновации в этом вопросе:
1. Использование карманных ингаляторов вместо стационарных.
Одни и те же лекарства можно давать через карманные и стационарные ингаляторы. Маленькие дети затруднялись с использованием карманных, поскольку им трудно синхронизировать вдох с выбросом лекарства. Из-за этого приходилось давать детям лекарства в таблетках или через стационарный ингалятор, что усложняло процедуру и снижало эффективность, поскольку более 50% действующего вещества попадало не в легкие больного, а распылялось в воздух.
Эту проблему решили выпуском карманных ингаляторов с автоматической синхронизацией вдоха больного и высвобождения препарата при помощи устройства Aerochamber. В последнее время, особенно во время эпидемии ковида, многие больные перешли со стандартных ингаляторов на компактные, и это повысило эффективность лечения детей и снизило риск распространения вирусов в их окружении.
2. Использование ингаляторов, заправленных сочетанием бронходилататоров (веществ, расслабляющих бронхи) и стероидов, вместо приборов, где есть только бронходилататоры.
Использование ингаляторов, содержащих только бронходилататоры (например, Ventolin) позволяло быстро облегчить симптоматику, но не ослабляло воспалительные процессы, поэтому их эффект был недостаточным. В последнее время установлено, что использование бронходилататоров без стероидов способствует выработке зависимости от ингаляторов, постоянному увеличению дозировки и повышению летальности при тяжелых приступах. Сейчас рекомендуется использовать ингаляторы с сочетанием бронходилататоров со стероидами с 6-летнего возраста.
3. Уменьшение потребления стероидов в таблетках с заменой их на биопрепараты
При тяжелых формах астмы требуется назначение стероидов в таблетках или в инъекциях. Эти методы эффективны, но сопровождаются множеством побочных эффектов – ожирением, гипертонией, поражением тканей легких и опорно-двигательного аппарата, снижением иммунитета и повреждением многих других систем организма.
В последнее десятилетие в корзину лекарств добавили биопрепараты, которые таргетно воздействуют на механизмы воспалительных процессов, что предотвращает у больных приступы астмы и не сопровождается характерными для стероидов побочными эффектами. Эти средства эффективны и безопасны, но цена месячного курса лечения составляет тысячи шекелей, что позволяет назначать их лишь наиболее тяжелым больным.
4. Иммунопрепараты в форме таблеток под язык
Инновация в области иммунотерапии – это вакцинация от аллергии на пылевых клещей при помощи таблетки, которую кладут под язык. Лекарство называется Acarizax, при его приеме происходит ежедневный контролируемый контакт больного с аллергеном, что делает его устойчивым к нему с минимальными рисками. Это лекарство включено в корзину здоровья для назначения больным с аллергическими насморком и астмой.
Большинство средств для лечения аллергической астмы предназначено для длительного употребления. Пока человек его принимает, симптоматика находится под контролем, но стоит прекратить прием, как болезнь возвращается. Иммунотерапия – это подобие повторного обучения иммунной системы, она может изменить течение заболевания в долгосрочной перспективе. В ее основе лежит контакт организма с низкими дозами аллергена с постепенным повышением, до достижения поддерживающей дозы, которую больной получает в течение 3 лет.
В прошлом это лечение осуществлялось только в форме подкожных инъекций аллергена, что сопровождалось рисками и дискомфортом и ограничивало число людей, получавших такую терапию. Есть узкое окно возможностей для проведения такого лечения. С одной стороны, его не назначают при легких формах болезни, пока астма еще не мешает жить, с другой – оно противопоказано наиболее тяжелым больным, ибо само лечение может спровоцировать приступ.
5. Регулярные занятия физкультурой всегда были важными элементами лечения астмы
Физкультура укрепляет респираторную систему и снижает выраженность симптомов. Больному следует выбрать вид физической активности, соответствующий его возможностям, и проконсультироваться со специалистом.
Важно также придерживаться сбалансированного питания, поскольку ожирение создает дополнительную нагрузку на респираторную систему. Профилактика лишнего веса заключается в подборе сбалансированного рациона, наращивании мускулатуры, а когда речь о детях – продолжении роста.
Автор – педиатр, аллерголог и иммунолог больницы "Ихилов" в Тель-Авиве
Подробности на иврите читайте здесь
Перевод: Даниэль Штайсслингер