В прошлой публикации в "Вестях" я объяснил, почему для детей, возможно, существует некоторый (не очень высокий) риск развития проблем с учебой и поведением после общего наркоза. Чем больше наркозов и чем младше ребенок, тем эта вероятность выше, хотя, повторюсь, риск тут крайне невелик. А что происходит со взрослыми? Как влияет повторный наркоз на их когнитивные способности и поведение? Давайте разберемся.
Физиологически ребенок отличается от взрослого, поскольку организм ребенка растет. Развивается. Меняется. И поэтому более чувствителен к лекарствам, применяемым при наркозе. А организм взрослого гораздо более стабилен. И меняться не собирается. Поэтому те воздействия, в том числе и фармакологические, от которых организм взрослого даже не поморщится, для ребенка могут оказаться значительными.
Но это с одной стороны. С другой, у ребенка гораздо больше резервов. Организм взрослого с годами обзаводится списком из болезней, к которому прилагается не менее внушительный список лекарств. Мы становимся более хрупкими и куда менее способными восстанавливаться после столкновений с травмирующими факторами. И то, что относительно молодой и здоровый человек переживет и не поморщится, пожилого и нездорового может сломать.
Мы не будем сейчас говорить о всяких краткосрочных эффектах от наркоза, да и вообще еще раз упоминать о том, что довольно наивно отделять наркоз от самой операции. У меня есть коллеги-хирурги, которые в случае каких-либо проблем без проблем объяснят, что все это "от наркоза". К счастью, таких докторов немного. Существуют специфические проблемы, связанные с наркозом или с хирургией, но часто проблемы приходят вместе, в одной упряжке, и выделить, что конкретно "виновато" в возникновении тех или иных осложнений часто практически невозможно.
Я обещаю, что скоро отдельно расскажу о том, что происходит с пожилыми людьми, когда они сталкиваются с больницей и докторами, ибо это отдельная и большая тема. Но сегодня мы поговорим о том, чего опасаться пожилым людям, которым предстоит наркоз, тем более повторный.
Я не буду убеждать вас в том, что если пациенту предписано раз в год делать колоноскопию (например) из-за высокого риска развития рака, то этому пациенту надо отказаться от процедуры из-за страха перед наркозом. Всякий раз в таких ситуациях мы взвешиваем на особых весах риск от "сделать" и риск от "не сделать", и пытаемся выбрать наиболее безопасный вариант.
Итак, что несут нам повторный наркоз и операция? Здесь у нас есть пара неприятных сюрпризов. Они называются так:
1. Послеоперационный делирий.
2. Послеоперационное когнитивное расстройство. На английском это POCD или Postoperative cognitive dysfunction.
Это не одно и то же. Делирий - это помутнение сознания. Бред. Безумие. Спутанность эмоций. Дизориентация во времени и пространстве. Когнитивная дисфункция - это больше расстройство мышления, отчасти сюда добавляют иногда и расстройства памяти. Обе эти проблемы могут идти рука об руку, а могут настигать пациентов самостоятельно.
Как сказал один персонаж из очень известного фильма, "голова предмет темный и исследованию не подлежит". На самом деле ученые очень глубоко проникли в то, как устроен и как работает человеческий мозг, и наше понимание происходящих в нем процессов с каждым годом становится все глубже и точнее. Однако чем больше понимание - тем больше вопросов.
Существуют исследования, которые указывают, что у людей, у которых развивается когнитивная дисфункция, выше риск развития деменции в будущем. Возможно, это так, но виноваты ли здесь наркоз и операция или они только обнажают то, что скрыто и в любом случае проявится в будущем, мы пока не знаем. Более того, существуют другие исследования, которые ничего подобного не подтверждают.
Крайне трудно выделить одну причину для развития делирия или когнитивной дисфункции, их всегда много, и даже расставить их по ранжиру чаще всего не представляется возможным. Мы ведь говорим о нездоровых людях, к тому же находящихся в крайне травмирующей ситуации.
Потенциальных причин очень много, но в последнее время ученые склоняются к тому, что делирий чаще развивается как реакция на наркоз, на резкую смену обстановки, на внезапный переход из привычного дома в больницу, где все чужое и пугающее, на какие-то токсические воздействия (например, перитонит - вполне причина для интоксикации).
Когнитивные расстройства случаются как результат хирургии, микроинсультов, временных падений содержания кислорода в крови и тому подобного.
Разумеется, деление это более чем условно. И, разумеется, один и тот же фактор может быть причиной для обоих нарушений. Чем мы старше и чем хуже наше здоровье, тем меньше резервов у организма, тем больше шансов у нас познакомиться с тем или с одним из двух упомянутых непрекрасных состояний.
Кроме возраста (старше 65 лет), существуют другие факторы риска:
● Нарушения сна
● Алкоголизм
● Употребление большого числа разных психотропных препаратов
● Инсульты и черепно-мозговая травма в анамнезе
● Диабет или тяжелое поражение сосудов (то, что называется на английском PVD - Peripheral Vascular Disease)
Есть еще два фактора, однако повлиять на них пациенты не могут. Это длительность операции и наркоза и тип операции. Про длительность все и так, думаю, ясно. Чем дольше, тем вероятнее развитие осложнений. Есть исследование, показывающее, что каждые полчаса операции увеличивают риск на 6%. Наиболее неприятные операции в плане развития делирия и когнитивных нарушений - это "большая" ортопедия, нейрохирургия, колоректальная и кардиохирургия.
►Есть ли способы снизить риск?
Есть.
Я не буду говорить о том, что можем делать мы, медики, поскольку это слишком узко профессионально. Можно попросить доктора учесть риск развития когнитивных нарушений или делирия, но довольно наивно обсуждать с ним конкретные лекарства, которые он будет использовать. А теперь я попробую дать несколько советов для тех, кто должен попасть в больницу или пройти процедуру под наркозом или под седаций. Как снизить риск.
1. И это универсальный принцип в общении с докторами: чем меньше, тем лучше. Необязательные процедуры не делаем.
2. Если процедура необходима, местная анестезия в плане предотвращения когнитивных расстройств и делирия может быть более удачным выбором. Если она возможна. Если есть выбор между общей и региональной анестезией, региональная в плане развития описываемых осложнений благоприятнее. Она может меньше подходить по другим параметрам и стоит обсудить это с анестезиологом, учитывая все аспекты, а не акцентироваться на чем-то одном. Если речь идет о региональной анестезии, стоит посоветоваться с анестезиологом, можно ли обойтись без седации или с минимально возможной седацией.
3. Прежде чем мы перейдем к третьему - одно важное замечание. Общая анестезия и/или седация увеличивают риск делирия и когнитивных нарушений. Однако могут избавлять от других рисков. Поэтому они не однозначное и неисправимое зло, от которого надо бежать любой ценой. Мы взвешиваем плюсы и минусы и выбираем вариант, который, предположительно, менее проблематичен. В определенных ситуациях без них не обойтись.
Итак: если речь идет об операции и обезболивании, то стоит обсудить с врачом использование лекарств, которые меньше влияют на когнитивную сферу - меньше наркотиков, больше парацетамола и оптальгина, если нет противопоказаний. Нестероидные противовоспалительные (вольтарен и его братья и сестры) у пожилых людей менее желательны из-за побочных эффектов, и каждый раз стоит обсудить это индивидуально.
4. Стоит постараться сократить пребывание в больнице до безопасного минимума. А если с этим ничего поделать невозможно, поддержка семьи крайне важна. Не оставлять пациента надолго одного.
5. Если это возможно, стоит сохранять у пациента привычный ритм сна и бодрствования.
6. Катетеры, зонды и прочие раздражающие предметы должны быть убраны как только это становится возможным с точки зрения медицины.
7. Ранняя мобилизация. Как можно быстрее поднять пациента на ноги и вернуть к привычной активности.
8. Если вы заметили у пожилого родственника признаки дезориентации или других описанных выше нарушений, скажите об этом медицинскому персоналу и постарайтесь получить консультацию психиатра.
9. Существует несколько небольших исследований, которые показывают, что если человек хотя бы за неделю до операции начинает тренироваться (кроссворды, учить язык и новые слова, ментальные упражнения и т. п.), это немного снижает риск делирия и когнитивных расстройств. Выражение "небольшие исследования" означает, что в каждом участвовало всего несколько сот пациентов. "Небольшое снижение риска" означает уменьшение с 23-36% до примерно 15%. Учитывая тот факт, что такие тренировки безболезненны и безвредны, не могут вызвать аллергию и побочные эффекты, их лучше делать. И даже не перед операцией и наркозом, а вообще.