Если сделать поиск в Telegram по словам Fentanil, Percocet или Oxycontin - названиям мощных опиоидных анальгетиков, - вы найдете множество каналов и групп, которые занимаются их продажей. Это рецептурные препараты, вызывающие сильную зависимость. Расследование организации "Шомрим" показывает, что возможность заполучить их из аптек стала доступной многим наркодилерам в интернете, и черный рынок продажи этих препаратов процветает.
Fentanil (фентанил) - это синтетический опиоид в 100 раз мощнее морфина. Он выпускается в виде наклейки. Его обычно дают онкологическим или другим неизлечимо больным пациентам или при острой боли, когда другие лекарства не помогают. Наклейка крепится к коже на 72 часа, оказывая быстрый эффект.
Фентанил - самый мощный из существующих анальгетиков. В некотором смысле он заменил героин, став популярным уличным наркотиком в США, от которого погибли почти 850.000 человек. Использовать фентаниловый пластырь наркоману довольно просто. Клеить его не нужно, достаточно положить на фольгу, нагреть и вдохнуть - ощущения намного сильнее, чем от любого другого препарата. Но фентанил может быть смертельно опасным. По оценкам органов здравоохранения США, около 100.000 человек ежегодно умирают от передозировки фентанила.
В Израиле масштабы употребления фентанила неизвестны, но поиск в Telegram выявляет огромный выбор сильнодействующих наркотиков у торговцев, не работающих под контролем или надзором, а также широкий ценовой диапазон, что указывает на высокую конкуренцию. Помимо опиоидов можно найти самые разнообразные психоактивные вещества - от бензодиазепинов (транквилизаторов) и снотворных, до лекарств для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ).
Фотографии рецептурных препаратов в различных группах сопровождаются краткими пояснениями об их применении, действующем веществе и механизме действия. Под изображением флаконов Attent написано: "Предназначено для лечения СДВГ и нарушений сна. Механизм действия: действует на центральную нервную систему, повышая уровень дофамина в мозге, что помогает улучшить концентрацию внимания, а также уменьшить симптомы импульсивного беспокойства". Аналогичные объяснения даются другим психоактивным препаратам.
Организация "Шомрим" связалась с одним из дилеров. "У меня есть Риталин-10. За 400 шекелей с доставкой. Отправьте мне подтверждение своей личности: удостоверение, профиль в фейсбуке и ролик со временем и датой, тогда и продолжим", - попросил продавец. Другие дилеры обходились селфи с удостоверением личности, чтобы убедиться, что это не полицейская ловушка. Как происходит верификация? Неясно, но дилеры однозначно имеют большую базу персональных данных.
►Рынок переполнен
Такая доступность рецептурных лекарств стала возможной в результате утечки поддельных или настоящих рецептов, выдаваемых врачами с отклонением от рекомендаций системы здравоохранения. "Мы потеряли контроль над ситуацией, - заявил директор отдела правоприменения минздрава д-р Рони Беркович на обсуждении в комиссии кнессета по здравоохранению в феврале 2023 года. - За последние 6 лет наблюдается рост выдачи опиоидов в полтора раза, в то время как нет такого большого роста числа больных с показаниями. Нам известно о запуганных врачах, которых заставляли выписывать лекарства. Рынок наводнен поддельными рецептами в астрономических количествах".
Чтобы отследить источник этой утечки, необходимо погрузиться в данные и списки фондов здравоохранения, поскольку большинство рецептов на опиоиды выписываются врачами по месту жительства. В беседах организации "Шомрим" с источниками в больничных кассах неоднократно указывался Восточный Иерусалим.
"Там числится много мужчин 18-20 лет, которые годами принимали опиоиды в сумасшедших дозах. Ясно, что они их не принимают, ведь это количество может убить слона. Совершенно очевидно, что их продают, - говорит высокопоставленный чиновник больничной кассы "Клалит", в которой в Восточном Иерусалиме застрахованы 300.000 человек. - Среди пациентов кассы, регулярно употреблявших опиаты по всему Иерусалимскому округу, доля жителей Восточного Иерусалима значительно превышает их долю в населении. Речь идет о примерно 4000 пациентах, получивших рецепты препарата в высоких дозах и на длительные периоды".
Возможным объяснением этой тревожной статистики является то, как предоставляются медицинские услуги в Восточном Иерусалиме. Около 40% жителей Иерусалима, около 400.000 человек - арабы. Большинство из них получают услуги не напрямую от больничных касс, а через десятки посредников, которые работают с больничными кассами по контракту. Врачи, работающие в арабских кварталах, утверждают, что это предприниматели сомнительного характера.
По словам врача, занимающего высокую должность в одной из больничных касс и проживающего в Восточном Иерусалиме, посредники получают деньги от больничной кассы в обмен на оказание услуг жителям Восточного Иерусалима.
- Почему нужно работать с посредниками?
- Это началось в годы интифады, когда кассам было трудно проникнуть во все кварталы восточной части города. Так они нашли этот способ, предоставляя услугу через франчайзи, и попутно освободились от необходимости контролировать все происходящее. Некоторые франчайзи - бывшие врачи, ставшие бизнесменами. Другие вообще не имеют никакого отношения к медицине. Есть даже водитель грузовика.
- То есть?
- Касса выплачивает франчайзи 70-80 шекелей на пациента в месяц, не считая расходов на лекарства и форму № 17. Для сравнения: государство расходует на пациента 4000 шекелей в год. Посредник старается экономить, где возможно, поэтому будет привозить с территорий нелицензированных врачей. Вместо того, чтобы платить врачу с израильской лицензией, скажем, 300 шекелей в час, он приводит палестинского врача за 70 шекелей в час. Также есть только закончившие учебу и еще не сдавшие экзамены "врачи".
- И как это работает? Ведь у выписывающего рецепты врача должна быть лицензия?
- Верно. У израильского врача с лицензией есть пароль для компьютера. По одному паролю работают 5 врачей без лицензии.
- Знает ли об этом сам врач?
- Знает, ведь ему за это тоже платят. Он просто продает свой пароль.
- Известно ли об этом минздраву?
- Безусловно. Я сам говорил об этом с минздравом. Но, судя по всему, министерство не хочет этим заниматься.
- А как это проявляется в рецептах на опиоиды?
- Я не могу отказать человеку, требующему разные вещи - антибиотики, направление в отделение неотложной помощи, справку о своей болезни для службы "Битуах леуми". Я работаю в низшем звене и не защищен. А пациент может быть накачан наркотиками и напасть на меня.
- Разве нет защиты?
- В некоторые из этих мест, особенно за забором, такие как лагерь беженцев Шуафат, полиция не войдет. Даже в Иссавии были такие случаи. Патрульная машина не приедет быстро.
- А когда пациент говорит: "Дайте мне рецепт на опиоиды", разве врач не может отказать?
- Именно. Были случаи, когда врачей избивали и угрожали оружием. Все об этом слышали, но никто ничего не делает.
►Врачи опасаются проблем
То же самое рассказывает и крупный посредник в Восточном Иерусалиме, работающий с одной из больничных касс.
"Я не могу позвонить в полицию. Тогда меня запишут в коллаборанты. Поэтому клиенты кричат и угрожают, - говорит он. - Однажды пациент схватил компьютер со стола врача и разбил его о стол, прежде попытавшись бросить его на врача. Я никогда не звонил в полицию. Такой звонок убьет мою репутацию. С этим нужно бороться в рамках внутреннего механизма общины, но молодого человека, зависимого от опиоидов, это не волнует. Врачи боятся проблем и выписывают рецепт".
Согласно записям "Клалит", в Восточном Иерусалиме тысячи молодых людей получают рецепты на опиоиды в больших дозах и на длительные периоды. Для врача из Восточного Иерусалима эти цифры совсем не удивительны.
- Понимаете ли вы, что пациенты используют опиоиды для личного потребления или для торговли?
- Иногда пациент получает рецепт по показаниям, но ему никто не говорит, что это лекарство опасно. А потом ему требуется все больше наркотиков, ведь он становится наркоманом. Тогда он готов на все, чтобы получить дозу.
Вторая категория - это торговцы наркотиками, получающие рецепты из самых разных мест, покупающие лекарства в аптеках и продающие их. Сейчас в Шуафате цена коробки Percocet (20 таблеток, 10 мг) составляет 500 шекелей, тогда как пациент покупает его за 17 шекелей в больничной кассе. Выгодный бизнес.
- Где дилеры получают рецепты?
- Один из вариантов - через франчайзи, это самое слабое звено в этой истории. Второй вариант - через самих пациентов (рецепты были выданы больному на законных основаниях, но он продает их дилерам). Это не только опиоиды, но и медицинский каннабис. Преступники пользуются их рецептами.
- Могут ли сами посредники требовать от вас такие рецепты?
- Да, они требуют и другие, более серьезные вещи, тем более могут потребовать рецепт.
- Каково количество потребителей и рецептов на опиоиды в Восточном Иерусалиме?
- Великое множество.
►Как дырявое ведро
В последние годы минздрав работает над созданием целевой группы по борьбе с опиоидной зависимостью. Его важнейшая задача - создание национальной базы данных на основе данных всех больничных касс. В 2023 году около 90.000 израильтян получили рецепты на опиаты в различных дозах. Группа также обнаружила, что в 2023 году произошло снижение количества рецептов примерно на 5% по сравнению с 2022 годом, а потребление сильных опиатов уменьшилось на 12%.
В минздраве объясняют это уменьшение рядом введенных в больничных кассах ограничений на выписывание сильных опиоидов и лучшей информированностью врачей. "Вам не выпишут фентанил при болях в спине, этому воспрепятствует компьютер. Что касается остальных опиатов, рецепты выдаются только с одобрения центра разрешений. В результате количество рецептов в некоторых районах сокращается", - говорит проф. Матан Коэн, сотрудник кассы "Клалит", изучавший уровень смертности от опиатов в Израиле.
Статья, основанная на данных "Клалит", опубликованная в журнале JGIM, показывает, что изменение порядка выписывания больным сильнодействующих опиоидов (Fentanil, Percocet, Oxycontin) в середине 2022 года привело к резкому снижению числа новых рецептов на фентанил на 80% в течение 6 месяцев.
По словам проф. Коэна, в последние месяцы была проделана значительная работа и в Восточном Иерусалиме. "Исследования по всему миру, а также опросы в Израиле показывают, что в группах с более низким социально-экономическим статусом употребление опиоидов выше. Это явление мирового масштаба, поэтому неудивительно, что потребление наркотиков в Восточном Иерусалиме столь велико. Действия кассы дали результат. Назначения тысячам пациентов в настоящее время контролируются или полностью прекращаются. Также начали снижать дозы", - сказал профессор.
Большой проблемой остается утечка из частных аптек и при частных закупках, что подобно дырявому ведру. "Очень легко подделать рецепты, - говорит высокопоставленный источник в минздраве. - На нынешней сессии кнессета будет представлен ряд законодательных мер, направленных на ограничение выписанных от руки рецептов и улучшение цифровой связи между частными аптеками и больничными кассами. Эти меры направлены на сокращение масштабов неправомерного использования рецептурных препаратов и обеспечение лучшего надзора за выдачей лекарств пациентам".
Медики, занимающиеся лечением зависимых, считают, что все принимаемые меры должны быть приняты одновременно с открытием реабилитационных центров. Они сталкиваются со всеми теми наркоманами, чьи рецепты были заблокированы или скоро будут заблокированы. В настоящее время насчитывается 22 центра госпитализации - 10 государственных и 12 частных - для лечения зависимых от наркотиков, алкоголя, рецептурных лекарств, но в них есть всего около 500 коек. Есть также 25 пунктов для длительного лечения наркомании препаратами Subutex и Adolan, заменяющими опиоиды, и около 12 клиник лечения зависимости от рецептурных препаратов.
"Мы не собираемся мгновенно прекращать поставку лекарств, а начнем постепенно сокращать дозировку до полного отказа от опиоидов, - говорит проф. Коэн. - Наркозависимым мы будем предлагать реабилитацию".
По поводу реабилитации проф. Коэн указывает на еще одну проблему. "Существуют обременительные правила работы таких клиник. Реабилитационному учреждению, имеющему возможность назначения Subutex, требуется специальная лицензия. И все это при том, что любой врач может назначить фентанил или оксикодон, - подчеркивает он. - Одна из задач больничных касс – создать клиники для лечения наркозависимых, но жесткая регуляция препятствует этому. Медицинская система все еще недостаточно гибкая в сфере реабилитации наркоманов".
По словам проф. Коэна, чтобы обеспечить контроль за ответственным потреблением опиоидов, необходимо также внести изменения в способ назначения лекарств в больницах. "Когда врачи в амбулаториях выписывают рецепты, компьютер сигнализирует врачу: "Обратите внимание на прописанное больному лекарство, знайте, что через месяц вы больше не сможете ему это назначать, - вы уверены, что хотите это прописать? Вы сообщили больному об опасности?" В больницах этого нет. Больным выдают в приемных покоях и консультативных амбулаториях рецепты на руки без всякого ограничительного механизма. Так многие нормативные пациенты начинают принимать опиаты, что может закончиться зависимостью", - говорит он.
Ответ минздрава: "Министерство работает с больничными кассами, чтобы постепенно прекратить предоставление услуг в Восточном Иерусалиме через посредников и перейти к предоставлению прямых услуг в соответствии с принятыми стандартами. В то же время были опубликованы критерии поддержки для касс в целях получения помощи и финансирования действии сверх прямого оказания услуг".
Подробности на иврите читайте здесь
Перевод: Даниэль Штайсслингер