Нынешняя война, по словам проф. Йоны Косашвили, заведующего ортопедическим отделением больницы "Бейлинсон" в Петах-Тикве, впишет новые страницы в учебники ортопедии во всем мире. Он пояснил, почему при спасении жизни иногда приходится жертвовать пораженными конечностями из-за кровоостанавливающих жгутов, каким станет следующее поколение средств защиты и чем эта война отличается от других: ее характеризует большое число многооскольчатых переломов. Об этом пишет в воскресенье, 28 января, сайт Ynet.
В последние недели в больницу доставили двух раненых военных. Одному из них угрожала потеря ноги. Второму осколок попал в спинной мозг. "Осколок был маленьким, но вызвал разрыв спинного мозга в грудном отделе. Такая травма приводит к параличу нижних конечностей, - объясняет заведующий ортопедическим отделением больницы "Бейлинсон" проф. Йона Косашвили. - Если бы этот осколок попал на 2 мм правее, прогноз был бы более утешительным".
Обоих раненых срочно доставили в операционную. После оказания первичной помощи проф. Косашвили освободился для разговора с семьями, которые напряженно ждали сообщения о состоянии раненых. "Мне пришлось информировать две семьи, - вспоминает проф. Косашвили. - Новости для одной семьи были хорошими, мы смогли избежать ампутации ноги у их сына. Для другой - плохими: риск того, что раненого парализует, был очень высоким. Обе семьи вели себя достойно, обрадовавшись хотя бы тому, что их сыновья вернулись живыми с войны. К сожалению, мы ничем не смогли помочь раненному в позвоночник, он остался парализованным. В этом случае статистика оказалась сильнее нас".
В последние месяцы больнице "Бейлинсон" пришлось иметь дело со множеством раненых и их семьями, сообщая им новости - хорошие и плохие.
"Ранение - это тяжкое событие, - говорит проф. Косашвили. - Ситуация полна неопределенности, и я рад, когда могу сказать раненому, что все будет хорошо. В первую очередь, я стараюсь довести до молодых раненых, что их жизнь спасена. Это важнее всего. После этого приходится бороться за их конечности. Есть раненые, которым приходится делать 8-10 операций, всякий раз приходится "чинить" что-то другое, что вызывает у них раздражение и разочарование. Затем они примиряются с ситуацией. Так происходит у большинства, и они возвращаются к жизни. Результаты реабилитации у таких раненых отличные".
До сегодняшнего дня в больницу "Бейлинсон" поступили около 600 раненых, у 90% из них травмы носят ортопедический характер. В отделении проф. Косашвили врачам приходится заботиться не только о спасении жизни бойцов, но и о том, как они будут выглядеть в будущем. Любое ранение, даже легкое, может стать причиной инвалидности и страданий.
"В хирургии есть более престижные разделы, такие как кардиохирургия и трансплантология. Те, кто этим занимается, аналогичны по своему реноме военным летчикам, - говорит проф. Косашвили. - Ортопеды в этом плане ближе к сухопутным войскам. Мы малозаметны, но сражаемся постоянно. В итоге от нас зависит качество жизни раненых в будущем. Есть множество травм локтя, которые на первый взгляд кажутся легкими, но на самом деле очень непростые, поскольку состояния локтя сильно влияет на качество жизни. Если в области локтя поврежден нерв, человек не сможет пользоваться клавиатурой компьютера. Мы сталкивались со множеством ранений, требовавших восстановления функциональности локтевого сустава и длительной реабилитации".
В день в отделение поступает от 2 до 9 человек. "Иногда сюда прилетают 4 вертолета, - говорит проф. Косашвили. - Мы должны быть готовыми сконцентрировать усилия и сохранять трудоспособность в течение длительного времени".
Нынешняя война изменила характер боевых ранений: большая часть раненых остается в живых благодаря усовершенствованным средствам защиты и большей доступности на местности качественных средств оказания медицинской помощи. Цена роста выживаемости - рост числа травм конечностей.
"По определению, 60-70 процентов раненых на любой войне получают ортопедические травмы, - объясняет проф. Косашвили. - В Газе доля таких травм еще выше, поскольку керамические бронежилеты и каски нового образца лучше защищают живот, грудь и голову. Поэтому преобладают ортопедические проблемы. Почти нет ни одного раненого, у которого бы их не было.
Сейчас применять кровоостанавливающие жгуты в полевых условиях могут не только врачи и полевые фельдшера - бойцы накладывают их и сами себе при кровотечении из конечностей. Кровотечения - самая главная причина смерти на войне, и жгут ее предотвращает. Но при этом оказываются сдавленными нервы до полного их размозжения, кроме того, повреждаются и другие мягкие ткани".
Кровоостанавливающий жгут желательно снять как можно скорее, но 7 октября 2023 года некоторым раненым, которым они были наложены, пришлось очень долго ждать медицинской помощи, что причинило их конечностям необратимый ущерб, требующий их ампутации. После выявления этой проблемы проф. Косашвили предупредил о ней медицинскую службу ЦАХАЛа. "Они прислушались ко мне и провели необходимые изменения. Масштаб этой проблемы уменьшился, но в целом она сохраняется.
Надо уметь отличать кровотечения, требующие наложения жгута, от тех, где достаточно давления на место истечения крови. Иногда последним способом может остановить довольно массивное кровотечение. Кроме того, профилактика осложнений от жгута - это быстрая эвакуация раненых в больницы, желательно в течение часа после ранения. При этом риск утраты конечностей становится очень низким".
- Помимо быстрой эвакуации, которая не всегда возможна под огнем противника, что еще можно сделать в таких случаях?
- Над этим вопросом медицинской службе ЦАХАЛа следует задуматься. Надо собрать конференцию с участием опытных травматологов, которые выдадут рекомендации о том, что надо делать, а чего следует избегать. Один из вариантов: наложить кровоостанавливающий жгут, а после перенесения раненого в безопасное место попытаться снять его и посмотреть, не возобновится ли кровотечение. Не надо оставлять жгут на конечности до доставки раненого в больницу.
Возможно, эту проверку может произвести врач или парамедик во время эвакуации на вертолете. Возможно, стоит применять более щадящие варианты жгутов, которые все же будут эффективными. Все эти моменты требуют обдумывания - как правильно применять жгут, чтобы свести ущерб к минимуму. Речь не идет о критике, на местности нет времени для проверок, надо спасать жизнь раненому. Никто не хочет потерять человека из опасений причинения вреда его периферическим нервам. Нужно хорошо все продумать и выдать оптимальные рекомендации.
Диапазон ортопедических боевых травм простирается от травм пальцев до переломов костей таза и отрыва конечностей. В начале войны было несколько десятков подобных случаев, иногда утрачивалась большая часть конечности, что создает сложности в лечении и реабилитации. Иногда приходилось ампутировать обе ноги. В отделениях реабилитации сейчас множество бойцов, лишившихся конечностей и вновь учащихся ходить.
"Сроки эвакуации стали причиной части ампутаций, - говорит проф. Косашвили. - Если раненому приходится ждать 7-8 часов на местности, возникают показания к ампутации. Был случай, когда к нам поступил раненый, чья рука держалась на лоскуте кожи. Нам ничего не оставалось, кроме как окончательно ее ампутировать. Очень жаль, когда молодой человек становится инвалидом. С другой стороны, нам удавалось избежать подобного исхода во многих очень тяжелых случаях. Иногда сложные операции длились по 10 часов.
Как-то поступил раненый, чья стопа почти полностью оторвалась. Мы были вынуждены ампутировать ее частично, но полной ампутации удалось избежать. Для ходьбы это имеет большое значение. Постепенно он приступил к упражнениям по ходьбе. Мы стараемся использовать все резервы организма и сражаемся за каждую ногу".
- А если это не удается?
- Сейчас существуют отличные протезы. Понятно, что своя нога лучше, чем протез, не существует устройств, которые могли бы полностью заменить ногу. Есть также момент, связанный с восприятием собственного тела. В молодости безногость - это большая проблема.
►Проблема осколков
7 октября проф. Косашвили, в прошлом врач подразделения "Шальдаг", понял, что в стране происходит что-то плохое. Через час он вышел из шока, вызванного новостями по телевизору, и приступил к работе. "Когда нам сообщили, что начинают эвакуировать раненых в нашу больницу, в отделение прибыли более 15 ортопедов".
Национальная трагедия не обошла и заведующего. "К нам поступил офицер подразделения "Шальдаг", родители перевезли его сюда из одной из больниц на юге, поскольку его ранение не требовало срочной помощи. Когда он отходил после операции, знакомые мне офицеры из подразделения приехали навестить его. Они рассказали мне, что боец, который был моим подчиненным, погиб. Я служил там, поэтому в курсе сложности их миссий. Это было как удар кулаком в живот на личном уровне и на уровне всей страны. Все пошло вразнос".
Уже не впервые 53-летний проф. Косашвили, в свободное от медицины время мастер спорта по шахматам, имеет дело с боевыми ранениями. Во время Второй ливанской войны он был бригадным врачом в Кирьят-Шмоне. "Половина убитых и раненых в той войне прошли через мои руки. У нас было 12 происшествий с большим числом раненых. Я оказывал им помощь на местности и отправлял в тыловые больницы на вертолете. Сейчас я принимаю тех, кого доставили вертолетом", - говорит он.
Когда он служил в травматологическом отделе управления медицинской службы ЦАХАЛа, он участвовал в разработке тактических касок, которые применяются по сей день. "Каски старого образца давали некоторую защиту от осколков, - говорит он. - Но пуля их легко пробивала. Мы изучили в Институте судебно-медицинской экспертизы в Абу-Кабире тела погибших от попадания пули в голову и определили, куда чаще всего бывают попадания. В участок размером 30% от поверхности черепа попадает 80% пуль.
Абсолютной защиты не существует, невозможно сделать пуленепробиваемой всю каску, ибо в таком случае она будет весить 5 кг. Мы поняли, что надо усилить защиту наиболее опасных мест, а в остальных местах применить более тонкий материал. В 2006 году мы совместно со службой материального обеспечения занялись изменением конструкции тактических касок, они были утолщены там, куда чаще всего попадают пули. Сейчас на каске есть участки, защищающие от пуль".
- Какие изменения в области медицинской помощи раненым произошли с тех пор?
- У армии выросли возможности оказания качественной медицинской помощи на поле боя. Изменился также наш подход к осколочным ранениям. Если в прошлом мы не трогали осколки, попавшие в грудную клетку, сейчас их оттуда извлекают. У нас улучшились средства визуализации, поэтому мы в состоянии проводить более агрессивные хирургические вмешательства. Мы не станем извлекать каждый осколок, но если к нему есть доступ, мы его извлечем.
Расширение возможностей предоставляет нам большую свободу маневра. Мы лучше понимаем происходящее, поэтому даем себе чуть большую свободу действий. Иногда пуля или осколок повреждает одну из артерий ноги, но это не всегда заметно сразу. Чтобы не упустить такое ранение, всем раненым делают рентгенограмму сосудов ног по всей их длине - чтобы убедиться, что ничего не осталось незамеченным. Когда военные поступают вместе на лечение от ранений, мы их отправляем на реабилитацию тоже вместе. Это помогает им справиться с ситуацией.
По словам проф. Косашвили, нынешняя война впишет новые разделы в учебники по ортопедии по всему миру. "Мы сталкиваемся с огромным числом переломов. Часто встречаются многооскольчатые переломы лопатки, локтевого сустава, плечевой кости. Специалисты во всем мире не сталкивались с этим, и у них нет решений таких проблем. Нам приходится самим придумывать эти решения, и мы справляемся. Среди больших успехов бывают и неудачи", - вздыхает он.
Одновременно продолжается работа по совершенствованию средств защиты. Один из уроков текущей войны, по словам проф. Косашвили, - это необходимость удлинения рукава разгрузочной амуниции. "Защита сейчас творит чудеса, благодаря ей удалось спасти много жизней, но этого недостаточно. Один раненый погиб из-за того, что через руку пуля попала в грудную клетку и сильно разрушила ее. Солдат умер от раны через 2 часа - мы не смогли его спасти", - говорит профессор.
- Есть этому решение?
- Невозможно надеть на бойца рыцарские доспехи. Но есть места, которые по статистике поражаются чаще, и там можно усилить защиту. Одна из стоящих перед нами задач - это создание гибкой защиты для конечностей, которая отберет у пули, попавшей в человека, большую часть ее энергии. Чем больше энергии она потеряет, тем меньший ущерб она сможет причинить. Я уверен, что в будущем появятся ткани из особой пряжи, которые, с одной стороны, обеспечат свободу движения, а с другой - будут защищать от пуль.
- В те короткие часы, когда вы не находитесь в больнице, вы участвуете в шахматных турнирах?
- Увы, от этого пришлось отказаться. Медицина превыше всего.
Подробности на иврите читайте здесь
Перевод: Даниэль Штайсслингер