Есть болезни, о которых не принято говорить публично. Одна из них - рак эндометрия, женская болезнь, тесно связанная с интимными темами - менструацией, беременностью и деликатными симптомами. Именно по этой причине о ней редко пишут в открытой прессе и почти не обсуждают публично. Сегодня мы решили прервать заговор молчания вокруг этой темы - и обратились к врачу с просьбой объяснить женщинам, на какие признаки обращать внимание и к каким врачам просить направление, как предупредить болезнь и какие новые методы ее лечения применяются в Израиле.
На вопросы отвечает доктор Анна Блехер - старший врач отделения онкогинекологии, руководитель клиники патологии шейки матки в больнице "Шиба" в Тель ха-Шомере.
- Доктор, сегодня мы хотим поговорить о теме, которая редко звучит в прессе. О раке эндометрия (ририт ха-рехем). Объясните, что это за болезнь? Какой орган она поражает?
- Рак эндометрия - самая распространенная раковая опухоль в гинекологической онкологии в западном мире. Развивается эта опухоль в клетках слизистой оболочки, внутреннем покрытии полости матки. Это та самая слизистая, которая растет под воздействием гормонов в процессе менструального цикла.
- В каком возрасте есть риск заболеть этим недугом? Насколько он распространен в Израиле?
- Рак эндометрия поражает около 1,5% женщин. Большинство случаев (около 85%) выявляется в возрасте старше 50 лет, то есть в постменопаузе, после прекращения месячного цикла. Но следует помнить, что около 15% случаев выявляется у более молодых женщин. В 5% случаев - даже моложе 40 лет. Как правило, эти случаи возникают при гормональных изменениях или при генетической предрасположенности.
- Назовите факторы риска.
- Слизистая матки, как уже сказано, изменяется в течение менструального цикла под влиянием двух гормонов, вырабатываемых в яичниках, - эстрогена и прогестерона.
Эстроген отвечает за рост и пролиферацию слизистой, тогда как прогестерон отвечает за остановку пролиферации и изменений, готовящих слизистую к возможной беременности. Дисбаланс между этими двумя гормонами, относительный избыток эстрогена и нехватка прогестерона увеличивают риск чрезмерной пролиферации слизистой и образования предраковых и раковых изменений в клетках.
Следующие факторы - ранний возраст первой менструации, поздний возраст менопаузы, отсутствие или малое число беременностей (во время которых доминирует гормон прогестерон), ожирение и сахарный диабет (когда происходит повышенный синтез эстрогена в клетках жира), и поликистоз яичников. Все эти факторы увеличивают относительное влияние эстрогена на клетки слизистой матки, повышая риск заболевания раком.
Определенные лекарственные препараты, например, тамоксифен, который иногда прописывают женщинам после лечения рака груди, также могут увеличить риск рака эндометрия, поскольку на уровне клеток матки имеют проэстрогенный эффект - в отличие от влияния на клетки груди, где имеет место антиэстрогенный эффект, необходимый женщинам для лечения.
Часть более редких видов опухоли эндометрия могут возникнуть на фоне генетической предрасположенности (синдром Линча) или на фоне предыдущего облучения.
- На какие тревожные признаки женщина должна обратить внимание, чтобы обратиться к врачу? Каковы симптомы рака эндометрия?
- Один из положительных аспектов рака эндометрия - раннее появление симптомов, что позволяет во многих случаях поставить ранний диагноз.
Самый распространенный симптом рака слизистой матки - это патологическое кровотечение. Любое кровотечение или даже кровянистые выделения в постменопаузальном периоде (то есть после прекращения менструаций на год и больше) - патологические и заслуживают немедленного медицинского внимания. Хотя большинство причин такого кровотечения в конце окажутся доброкачественными, любая женщина с постменопаузальным кровотечением должна срочно провериться у гинеколога, пройдя физический осмотр, ультразвуковое обследование таза и биопсию слизистой матки.
Большинство случаев, в которых происходят ошибки или задержка при постановке диагноза, касаются более молодых женщин в возрасте 40-50 лет. Этот период жизни в принципе характеризуется гормональным дисбалансом на фоне физиологической дисфункции яичников, и многие женщины страдают в это время от изменения менструальных циклов (что выражается нерегулярными месячными и сильными кровотечениями). В таких случаях очень часто женщина получает гормональное лечение для восстановления менструального цикла без проверки слизистой матки, что в большинстве случаев, в принципе, правильно. Однако следует помнить, что женщины из группы риска или не реагирующие на данное им первичное лечение должны убедиться, что причина их кровотечений - не предраковые или раковые изменения в слизистой матки.
В некоторых случаях, в основном, когда была задержка в диагностике и болезнь прогрессирует, выходя за пределы матки, могут появиться симптомы метастазов в полости живота или таза - и тогда женщина может страдать от болей в животе и вздутия, изменения в стуле, тошноты, рвоты, изменения веса и т. д.
- К какому врачу надо идти с этой проблемой - гинекологу или онкологу? А если очередь к гинекологу длинная, можно ли обратиться с этой проблемой к семейному врачу?
- Для первичной диагностики подозрительных симптомов следует обратиться к общему гинекологу или онкогинекологу - то есть к гинекологу с субспециализацией в области онкологических болезней. После постановки диагноза следует обратиться к онкогинекологу, так как первоначальное лечение в большинстве случаев является хирургическим.
Общие онкологи - не хирурги, поэтому они не могут взять на себя лечение этой болезни в начале пути. Семейный врач также не может помочь с первоначальной диагностикой и лечением.
- Как ставится диагноз рака эндометрия?
- Диагноз рака эндометрия ставится с помощью биопсии слизистой матки. Любая женщина с постменопаузальным кровотечением обязана пройти ту или иную форму оценки слизистой матки. Уплотнение слизистой матки в постменопаузальном возрасте также является показанием для биопсии слизистой, поскольку при отсутствии гормональных функций яичников слизистая матки должна быть очень тонкой, и любое ее уплотнение может указывать на наличие нежелательных изменений.
В более молодом возрасте решение относительно биопсии слизистой обосновано несколькими факторами, в том числе историей болезней пациентки, факторами риска, семейной историей, физическим осмотром, ультразвуком таза и пр.
Биопсия слизистой матки может быть произведена при первичном осмотре в кабинете гинеколога с помощью тонкой трубочки (пипель), которая внедряется через влагалище и шейку матки в полость матки и позволяет извлечь небольшое количество клеток для выявления патологии. Эта процедура может быть немного неприятной, но в большинстве случаев она безболезненна, не требует наркоза или какой-либо особой подготовки, и позволяет поставить диагноз в 98% случаев. Если проверка не дала результатов, или кровотечения продолжаются несмотря на нормальный ответ, или на ультразвуке есть подозрение на какую-то патологию слизистой, например, полип, то необходимо провести гистероскопию.
Гистероскопия - это процедура, при которой таким же образом, через влагалище и шейку матки, внутрь полости матки внедряется тоненькая камера. Матку наполняют физраствором, что позволяет исследовать ее на наличие патологических изменений слизистой. В процессе гистероскопии также можно взять для постановки диагноза биопсию из определенных частей слизистой. Процедура может быть проведена в операционной под наркозом или без наркоза в клинике с подобающей аппаратурой и в подходящих случаях.
- Какое лечение принято в Израиле?
- Стандартное лечение в большинстве случаев происходит хирургическим путем. Для назначения лечения следует обратиться к гинекологу с субспециализацией в онкологии. Предоперационная проверка включает в себя оценку общего состояния пациентки, фоновых заболеваний, физический осмотр, также в большинстве случаев полагается сделать СТ живота и таза, иногда и легких - для выявления метастаз.
Если пациентка может вынести хирургическое вмешательство и болезнь ограничена полостью матки, ей будет проведена операция, которая включает удаление матки, придатков, иногда сальника (жировая подушка, свисающая с толстой кишки), и биопсию лимфоузлов.
Сегодня в Израиле применяется метод биопсии так называемого сторожевого лимфатического узла (блутат-закиф), когда в начале операции в шейку матки впрыскивается определенное вещество, растекающееся по лимфатическим каналам, что позволяет выявить первый лимфатический узел с каждой стороны таза, к которому идет лимфоток из области опухоли. Так как лимфоузлы в тазу построены цепочкой, этот способ позволяет выявить и удалить лишь один лимфоузел, являющийся по сути представителем всех последующих узлов в тазу. То есть, с одной стороны, это дает возможность взять биопсию лимфатических узлов, а с другой - существенно снижает шанс возможных осложнений (опухоли в ногах, лимфадема), которые нередко происходят после полной диссекции лимфоузлов в тазу.
Большинство подобных операций сегодня производится лапароскопическим путем или с помощью робота.
Лапароскопическая операция характеризуется быстрым выздоровлением, и в большинстве случаев пациентка может быть выписана из больницы домой уже на следующий день. Операция не влияет на ее функциональность - женщина может выполнять любую работу по дому, двигаться, заниматься делами, лишь принимая анальгетики при возникновении боли.
В случаях, когда операция должна быть проведена полостным путем, понадобится госпитализация на 2-3 дня.
Биопсии матки, придатков и других органов, взятые во время операции, отсылаются на патологический анализ, цель которого - установление степени распространения болезни и выявление определенных генетических изменений в раковых клетках, демонстрирующих биологическое поведение опухоли и ее агрессивность. Все эти факторы определяют шансы рецидива болезни после проведения операции, указывают, есть ли показания к превентивной комплементарной терапии в форме облучения, химиотерапии, или их обоих в некоторых случаях.
В Израиле система лечения онкогинекологических болезней варьируется между больницами. В большинстве отделений онкогинекологи (гинеко-онкологим) занимаются лишь хирургическим вмешательством, тогда как комплементарное лечение дается общими онкологами. В нескольких больницах, например "Шиба" в Тель ха-Шомере и "Рамбам" в Хайфе, онкогинекологи обладают также знаниями и опытом лечения в области онкологии, поэтому сами назначают всестороннее лечение болезни.
В некоторых случаях при первичной оценке, или во время физического осмотра, или на СТ, которое делается перед операцией, заболевание выявляется с признаками распространения за пределы матки. Иногда таким пациенткам все еще подойдет первичная операция, но в большинстве случаев будет предписано сначала предварительное лечение химиотерапией или лучевой терапией с возможностью проведения операции после них.
В некоторых случаях хирургическое вмешательство невозможно из-за плохого общего состояния пациентки, или из-за фоновых заболеваний, не позволяющих безопасное произведение наркоза или самой операции. В таких случаях лечение болезни может быть произведено лекарственным способом, гормональными препаратами или при помощи лучевой терапии - в зависимости от биологических характеристик опухоли.
- Каковы шансы на выздоровление от рака эндометрия?
- Шансы на выздоровление после лечения зависят от очень многих факторов: в первую очередь, от стадии болезни, то есть была ли она ограничена полостью матки или распространилась на другие органы (придатки, лимфатические узлы, полость таза и живота), и ее биологических характеристик. Поэтому дать однозначный ответ сложно. Но, в принципе, если говорить о первой стадии болезни, когда опухоль ограничивается маткой, шансы выздоровления очень высокие - 80-90%. Естественно, существует множество вариаций даже в этих числах - в зависимости от биологии самой опухоли. В более продвинутых стадиях опухоли показатели выздоровления ниже, но сегодня в Израиле все равно научились вылечивать большую часть этих болезней.
- Должна ли женщина после этой болезни быть на постоянном учете? У какого врача - гинеколога или онколога? Какие обследования ей рекомендуется делать для мониторинга состояния?
- После завершения первичного лечения, включая операцию и комплементарное лечение, если оно было также назначено, пациентка должна быть на учете у гинеколога-онколога.
Большинство рецидивов этой болезни происходит в первые 2-3 года после завершения лечения, поэтому в этот период обследования проводятся раз в 3-4 месяца, затем - раз в полгода. В тех случаях, когда речь идет о ранней болезни, ведется учет в течение первых 5 лет, после чего шанс на возникновение рецидивов очень маленький, и женщина может продолжить наблюдение у общего гинеколога.
В принципе, наблюдение включает в себя выявление жалоб, подозрительных на рецидив (кровотечение, боли в животе и спине, вздутие живота), физический осмотр, гинекологический осмотр и периодические СТ или РЕТ-СТ (в зависимости от биологии опухоли, стадии ее диагностирования и ее шансов на рецидив).
- Доктор, какие полезные советы вы бы дали женщинам, чтобы снизить риск рака эндометрия? Какого образа жизни вы советуете придерживаться с этой целью? Какие скрининговые обследования у гинеколога рекомендуете?
- Одним из наиболее важных факторов профилактики рака, да и любого заболевания, является осведомленность. Прежде всего, всем женщинам, в том числе здоровым, необходимо раз в год ходить на регулярный осмотр к гинекологу для проверки общего физического состояния, а также проходить ультразвуковое обследование полости таза.
Для женщин с диагнозом поликистоза яичников очень важно принимать прописанное гормональное лечение. Ведь поликистоз яичников, который не лечится в течение многих лет, становится существенным фактором риска для предраковых и раковых образований в слизистой матки даже у очень молодых женщин.
Также важно лечение фоновых заболеваний (ожирение, сахарный диабет).
Если в семье есть случаи рака, в особенности рака матки, яичников и толстой кишки, советую пройти генетическую консультацию для назначения анализов с целью исключить шанс генетической предрасположенности.
Женщины, принимающие тамоксифен после лечения рака груди, обязаны быть под наблюдением у гинеколога, чтобы своевременно выявить возможные ранние патологические изменения в слизистой матки.
И самое главное - это пройти быстрый медицинский осмотр при любом кровотечении, в основном постменопаузальном, даже если оно было всего один раз, и выделения были необильными.
►Дополнительную информацию можно получить, обратившись по эл. почте
В сотрудничестве с ассоциацией "Ха-Байт шель Бар" - для женщин с гинекологическим раком. Предоставлено компанией GSKIsrael без вмешательства в содержание статьи