Одна женщина очень хотела быть красивой и сбросить вес. Ее BMI был чуть меньше 30. Со спортом и диетой у нее как-то не получалось, а под показания для хирургической коррекции веса она не подходила. Несколько хирургов ей справедливо отказали, тогда она пошла на решительный шаг и набрала вес до BMI 36. И нашла хирурга, который ее прооперировал. А потом операция осложнилась, и она провела полгода в больнице. Несчастная пациентка прошла еще 4 операции, получила инвалидность, ее жизнь была сломана. Эту историю я рассказываю вам, чтобы объяснить все риски бариатрической хирургии - операций по снижению веса.
Я видел много пациентов, которые прекрасно себя чувствуют после бариатрической операции, сбросили вес и избавились от сопутствующих ожирению болезней. Но также я видел пациентов, которым бариатрия не помогла. И тех, кому после нее стало хуже - случаи с осложнениями.
Поймите: я не хочу никого пугать. Я только хочу напомнить, что любая операция - риск. Как, впрочем, и отказ от операции, которая может избавить от проблем, - тоже риск. Любое решение надо принимать осознанно и взвешенно. И не делать глупостей.
Итак, кому показана бариатрическая хирургия? Чуть ниже я приведу рекомендации израильского минздрава. Это именно рекомендации, они не имеют обязательной силы, поэтому в разных больницах и разных системах от них могут немного отступать в сторону. И это именно израильские рекомендации, в США и других странах подходы тоже не совсем одинаковые.
Все расчеты основаны на индексе массы тела. Этот показатель на английском называется BMI (Body Mass Index) и высчитывается как вес тела в килограммах, поделенный на рост в метрах в квадрате. Если человек весит 100 килограммов и имеет рост 170 сантиметров (1,7 метра), то его BMI равен 34,6.
Сам по себе показатель BMI имеет массу недостатков и критикуем нещадно (совершенно справедливо, надо сказать), но он настолько прижился в системе, что вытравить его надо бы, но никак невозможно.
Бариатрическая хирургия показана:
■ людям с избыточным весом (BMI больше 40) вне зависимости от наличия сопутствующих заболеваний;
■ людям с избыточным весом (BMI больше 35) и разными заболеваниями, среди которых:
• сахарный диабет второго типа,
• гипертоническая болезнь,
• ишемическая болезнь сердца,
• гиперлипидемия (LDL выше 160 или триглицериды выше 300),
• синдром сонного апноэ,
• бесплодие, вызванное избыточным весом,
• ортопедические проблемы, вызванные избыточным весом,
• тромбоэмоболия в прошлом,
• жировая печень,
• идиопатическая внутричерепная гипертензия (это состояние на английском называется Pseudotumor cerebri);
■ пациентам с BMI от 30 до 35, которые:
• перенесли неудачную бариатрическую операцию,
• страдают некомпенсированным диабетом второго типа, несмотря на полноценное медикаментозное лечение;
■ всем пациентам независимо от индекса массы тела, если они прошли бариатрическую процедуру и им необходима коррекция.
Кому нельзя:
■ пациентам c некомпенсированным или нелеченым психиатрическим заболеванием;
■ пациентам, с неконтролируемыми нарушениями пищевого поведения, например, булимией, и диагнозом, поставленным психиатром;
■ пациентам, у которых в течение последнего года было одно из нижеперечисленных состояний:
• острый психоз,
• суицидальные настроения или попытки нанести себе ущерб,
• тяжелый депрессивный эпизод,
• злоупотребление психотропными веществами, включая алкоголь,
• пациент находился в состоянии тяжелого стресса,
• когнитивные проблемы, которые помешают пациенту принять решение относительно операции или изменить стиль жизни, как это требуется после нее,
• пациент, который не может осознать риски и проблемы, связанные с операцией,
• пациент не способен взять на себя обязательства принимать пищевые добавки, необходимые после операции, и соблюдать правильный режим питания;
■ пациентам со злокачественными новообразованиями;
■ общие противопоказания к любым видам операций.
►Главное: все начинается с головы
Все сказанное выше - это лишь введение, а теперь перейдем к главному. Многие пациенты, которые идут на бариатрию, не хотят понимать, что эти операции не дают чудесного избавления от лишнего веса и проблем со здоровьем. Насколько операция изменяет анатомию, настолько же человек должен изменить свою голову. Навсегда.
Если не начинать с головы, все остальное пойдет, скорее всего, прахом. И речь не только о том, что надо есть меньше и принимать витамины. Надо заниматься спортом, надо продолжать правильно питаться, надо отказаться от алкоголя, по крайней мере существенно снизить потребление, прекратить курение. И, что самое проблематичное, надо делать это всю оставшуюся жизнь. А не 2 недели или 2 месяца. Очень многим эта ноша поначалу кажется терпимой либо они не способны полностью оценить необходимость перемен. Поэтому начинаются послабления тут и послабления там - и… Дальше додумайте сами.
►Реально: от чего помогает бариатрическая операция
А теперь о том, чего можно реально добиться при помощи бариатрической хирургии. То, что я напишу ниже, основано на статистических данных из медицинской литературы, но является обобщением. Вы же держите в уме, что существуют очень разные операции, и пациенты все разные, с разными болезнями (кроме избыточного веса), с разной психологией, поэтому подвести единую статистическую базу довольно сложно. Написанное ниже справедливо большей частью для людей, которые хотя бы пытаются соблюдать рекомендации медиков.
Если говорить кратко, то бариатрическая хирургия эффективна для снижения веса. Как правило, вес довольно резко снижается сразу после операции, потом наблюдается некоторый откат, но в конце концов устанавливается стабильный вес, который поддерживается достаточно долго, если не нарушать предписаний и заниматься собой.
Эффект бариатрической хирургии на обмен веществ изучен достаточно хорошо. Возможно, вам встречался такой термин - "метаболический синдром". Это состояние, связанное с избыточным весом и резистентностью к инсулину (что может проявляться как диабет 2-го типа или как преддиабет), гипертонией и повышенным холестерином. Все три составляющие названного синдрома - это факторы риска ишемической болезни сердца. Бариатрия достаточно эффективно избавляет людей от метаболического синдрома.
По сравнению с медикаментозной терапией бариатрия дает равные или лучшие результаты в снижении уровня сахара и предотвращении развития диабета 2-го типа. Причем эффект сохраняется на протяжении многих лет после операции. То же можно сказать не только об уровне холестерина, гипертонии или о сосудистых осложнениях диабета. То же можно сказать о риске получить инфаркт и умереть от него.
Идем дальше. Существуют виды рака, которые прямо ассоциируются с избыточным весом. Сюда относятся очень многие опухоли желудочно-кишечного тракта, рак матки, яичников, груди, простаты и миелома. У людей с избыточным весом некоторые опухоли хуже отвечают на лечение. Бариатрическая хирургия снижает риск развития этих видов рака, на эту тему есть довольно много исследований из разных стран. Я не могу с уверенностью сказать вам, что является первопричиной: снижение веса само по себе или хирургия либо снижение поступающих калорий, но факт остается фактом.
Бариатрическая хирургия оказывает благотворный эффект на течение некоторых вариантов сонного апноэ (остановок дыхания во сне), а это состояние само по себе повышает риск гипертонии, инфаркта, инсульта и пр.
Некоторые виды бариатрической хирургии исправляют проблемы с рефлюксом, забросом желудочного содержимого в пищевод, что мы воспринимаем как изжогу.
Бариатрическая хирургия (и снижение веса) позволяет снизить нагрузку на суставы и связки, после нее проще заниматься спортом, поддерживать физическую активность и… я уже устал повторять, что это важно для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний со всеми их очень неприятными осложнениями. И просто легче жить, поскольку вес, который человек носит на себе, снижается. Солдат спецназа легко тащит на себе лишние 40 с гаком кг. Человек ростом 170 см и весом 120 таскает те же лишние 40+. Но снять не может, а по поводу того, что он, как солдат спецназа, пышет здоровьем, я промолчу.
Дальше, чтобы не было много букв и много путаницы, я просто перечислю, что еще может исправить бариатрическая хирургия:
• фертильность - повысить шанс забеременеть и заодно снизить риск поликистоза яичников и его осложнений;
• проблемы с беременностью и вынашиванием плода;
• сексуальное здоровье;
• недержание мочи;
• ожирение печени (что само по себе не страшно, но может в небольшом проценте случаев прогрессировать до цирроза);
• расстройства пищевого поведения;
• депрессия;
• качество жизни и представление о собственном теле.
Наконец, средняя продолжительность жизни после бариатрической хирургии, по данным статистики, увеличивается на несколько лет. (Здесь есть нюансы, поскольку люди, идущие в зрелом возрасте на такую операцию, делают ее именно из-за проблем со здоровьем. Поэтому некоторые исследования говорят о том, что сравнительно с теми, у кого изначально не было избыточного веса, средняя продолжительность жизни после операции все равно будет ниже. Но, повторюсь, выше на несколько лет, чем у тех, кто таких операций не делал.)
Ложка дегтя: после бариатрических операций повышается шанс развития зависимости от алкоголя и прочих психотропных субстанций. И, по некоторым исследованиям, повышается риск суицида. Не очень значительно. Но повышается. Объяснения? Не просите. У меня их нет, и не знаю, есть ли у кого.
►Подводим итоги
А теперь - выводы. Если не работают обычные способы снижения веса - диета, лекарства, спорт, - бариатрическая хирургия остается правильным выбором для снижения рисков, связанных с избыточным весом, болезней и осложнений, увеличивает продолжительность жизни и улучшает ее качество.
Конкретное решение и о том, идти ли на операцию и какую выбрать, стоит принимать, посоветовавшись сначала с семейным врачом, потом с хирургом, причем лучше получить несколько мнений.
Надо четко представлять себе, что бариатрия сродни ссуде на квартиру: вы будете платить по счетам всю жизнь, принимая витамины, пищевые добавки, занимаясь спортом и кушая не то, что хочется, а то, что можно (хорошо, если эти понятия совпадают). Но жить будете в той квартире, которая вам нравится, которая удобна и красива, а не в той, которую удалось купить по дешевке в плохом районе, со скандальными соседями, тесной и старой.
О видах бариатрических операций читайте в предыдущей колонке врача
Все статьи в колонке врача - здесь