Многие слышали о гемофилии лишь в контексте болезней монархов. Носительницей гена гемофилии B была английская королева Виктория, чей сын Леопольд скончался из-за гемофилического кровоизлияния в мозг. Этот ген унаследовала внучка Виктории, ставшая женой русского царя Николая II. Трагическая история болезни их сына царевича Алексея стала объектом множества исторических исследований, фильмов, книг, а также конспирологических теорий о причинах русской революции. Еще неделю назад в Израиле никто не мог представить, что тема гемофилии встанет в центр громкого уголовного дела, в котором замешаны две страны - Израиль и Грузия. Что нужно знать об этой болезни, чем она опасна? Как ее лечат в наше время? И как получилось, что ген гемофилии проник в Израиль с импортными яйцеклетками из Грузии? Разъяснения дают специалисты в области гематологии, генетики и фертильности в публикации на ведущем израильском сайте Ynet.
Гемофилия попала в центр общественного внимания из-за скандала с поступившими в Израиль дефектными яйцеклетками из Грузии. Болезнь проявляется опасными для жизни кровотечениями - как внешними, так и внутренними. Гемофилия - наследственное заболевание, вызванное дефектом Х-хромосомы. Им чаще всего болеют мужчины и мальчики, относящиеся к потомкам носительницы патологического гена.
При гемофилии любая причина - ушиб, травма - может вызвать сильное кровотечение. Кроме того, кровотечения возникают и спонтанно - просто из-за нарушения процессов свертываемости крови у больного.
Д-р Моти Хаими, педиатр и детский гематолог больничной кассы "Меухедет", рассказывает об истории этой болезни. Оказывается, гемофилия впервые упоминается еще в Талмуде: в городе Ципори женщина родила двух мальчиков, которые умерли от кровопотери после обрезания. Мудрецы распорядились не обрезать ее третьего ребенка, ибо поняли, что это наследственная болезнь, поражающая детей мужского пола.
Гемофилия была распространена также в семьях европейских монархов. Британская королева Виктория была носительницей гена и передала его своим потомкам. Один из них, принц Леопольд, умер в 30 лет от мозгового кровотечения. Есть гипотеза, что эта болезнь стала источником термина "голубая кровь", поскольку при подкожных кровоизлияниях кожа окрашивается в голубой цвет. Помимо членов британской королевской фамилии болезнь поразила семьи монархов России, Пруссии и Испании.
Есть два типа гемофилии: А, более распространенный, при котором отсутствует 8-й фактор свертывания крови (антигемофильный глобулин), и В, когда отсутствует 9-й фактор (фактор Кристмаса).
►Что именно вызывает гемофилию
Д-р Карин Вайс, заведующая институтом генетики больницы "Рамбам" в Хайфе, объясняет: "В организме есть 37 факторов свертывания крови. При гемофилии типа В нарушается выработка 9-го фактора. Это наследственное заболевание с мутацией гена в Х-хромосоме, из-за чего болеют в основном мальчики. Дело в том, что у девочек есть два экземпляра Х-хромосомы, и вторая компенсирует мутантный ген гемофилии, если он есть; а у мальчиков имеются хромосомы Х и Y, поэтому компенсации не происходит. Таким образом, носительница мутации может быть совершенно здоровой, не знать о своей проблеме и передавать болезнь своим сыновьям".
►Насколько часто болеют гемофилией в современном мире
Д-р Давид Исаков, заведующий центром женского здоровья медицинского центра "Звулун" больничной кассы "Клалит", отвечает: "Один из видов гемофилии встречается чаще. Гемофилией А болеет 1 мальчик из 5000, а типа В - 1 из 30.000".
Генетик из больницы "Ха-Эмек" проф. Ставит Алон-Шалев отмечает, что распространенность мутации, вызывающей гемофилию В, сравнительно невысока. Это редкое заболевание, выявление которого не входит в план генетического скрининга всего населения. "Тестируют на эту мутацию лишь при наличии подозрений либо больных среди родственников женщины. Если женщина - носительница мутации, то есть 50-процентный риск передачи болезни потомству. Если родилась девочка, то проявления болезни окажутся легкими или их вовсе не будет. Зато получивший мутантный ген мальчик обязательно заболеет. Иными словами, у 50% сыновей носительницы такого гена разовьется болезнь в тяжелой форме", - подытоживает она.
По словам д-ра Карин Вайс, из-за того, что генетическое обследование проводят не всему населению, донором яйцеклетки вполне может оказаться носительница патологического гена, которая сама об этом не знает из-за своего отличного здоровья.
►Почему болезнь столь опасна
Гемофилия проявляется частыми кровотечениями из внутренних органов, в первую очередь - суставов, что может вызвать их полное разрушение и тяжелую инвалидность.
Д-р Хаими поясняет: "Проявления обоих типов гемофилии - А и В - схожи. Болезнь нередко обнаруживают при первой же прививке (из-за укола), при обрезании, прорезывании зубов, а также возможно внутричерепное кровотечение в момент рождения.
В тяжелых случаях возможны кровоизлияния в мозг. Болезнь может привести к инвалидности суставов, и больному приходится заменять их хирургическим путем.
Тяжесть болезни зависит от степени дефицита фактора свертывания крови. При незначительном дефиците, возможно, будут отсутствовать спонтанные кровотечения, они появятся лишь при травмах или операциях. А вот при тяжелом дефиците спонтанные кровотечения вероятны, и при суставном кровоизлиянии можно потерять целый литр крови. Суставные кровотечения сильно ухудшают качество жизни, поскольку суставы разрушаются и деформируются. Такие дети могут стать тяжелыми инвалидами, хромать и подвергаться множеству болезненных операций".
По словам д-ра Акаши, гемофилия В более опасна, поскольку при ней чаще бывают кровотечения после мелких травм и спонтанные. Кровотечения могут быть глубинными - в брюшной полости, мышцах и таких суставах, как тазобедренный, коленный и локтевой. Попадание крови внутрь суставов очень болезненно. При длительном течении и без надлежащего лечения развивается артрит, и сустав может полностью разрушиться, что станет причиной тяжелой инвалидности.
►Как диагностируют гемофилию
Д-р Вайс поясняет, что обследование проводят лишь при подозрении на болезнь. "Человек не всегда знает о своем носительстве, - говорит она. - Когда есть донор яйцеклетки, надо расспросить ее о том, болеет ли гемофилией кто-то из членов семьи, и если да, то провести соответствующие тесты. Тест на гемофилию не входит в число скрининговых для всего населения".
Д-р Акаша добавляет: "Для диагностики болезни применяют анализ крови на факторы свертывания. На дефицит указывает проверка функции свертывания, которая называется протромбиновым временем (РТТ, partial tromboplastin time). В ходе этого теста проверяют, в течение какого времени кровь сворачивается".
По словам д-ра Хаими, если протромбиновое время увеличивается, то тогда проверяют уровни 8-го и 9-го фактора свертывания крови, дефицит которых вызывает гемофилию. Это позволяет оценить степень дефицита - легкую, среднюю или тяжелую.
►Как узнать, что яйцеклетка получена от носительницы мутантного гена
Проф. Алон-Шалев говорит, что, когда женщина планирует беременность или собирается стать донором яйцеклетки, следует выяснить, какими сопутствующими заболеваниями она страдает, чем болеют члены ее семьи, а также проверить другие признаки, указывающие на повышенный риск для потомства. На основании полученных сведений надо провести соответствующие тесты.
Надо убедиться, что женщина прошла генетические тесты на заболевания, характерные для ее этнической группы. Если в семье есть люди, страдающие наследственными болезнями, то следует обратиться за генетической консультацией, в ходе которой оценят риски в соответствии с родословной и при помощи разных анализов.
►Что делать до беременности, если женщина - носительница гена гемофилии
"Если известно, что женщина - носительница мутации, ответственной за синтез 9-го фактора свертывания крови, и при этом она хочет родить здорового мальчика, можно провести обследования - дородовое и преимплантационное (ивхун тром ашраша, обследование до внедрения эмбриона в слизистую оболочку матки). Дородовое обследование проводится во время беременности: это амниоцентез (анализ околоплодных вод, дикур мей-шафир) или биопсия хориона (сисей-шилия). Преимплантационное обследование требует оплодотворения яйцеклетки в пробирке, в ходе которого проводится генетическое тестирование клеток, образовавшихся из оплодотворенной яйцеклетки. В матку имплантируют только такой эмбрион, в котором не выявлено генетических дефектов", - говорит она.
По словам д-ра Исакова, если женщина обратилась за генетической консультацией до зачатия, то желательно провести ей максимум генетических тестов. "Люди должны научиться требовать или просить максимума генетических тестов, а не ждать, что им это предложат, - говорит он. - Рекомендации минздрава Израиля сейчас включают диагностику 5 наиболее распространенных среди населения генетических болезней. Благодаря изменениям в корзине услуг минздрава появилась возможность получить более обширную генетическую информацию. Желательно также встретиться с генетическим консультантом (йоэц генети).
Сейчас есть возможность проверить состояние 200 генов, а не только 5, некогда рекомендованных минздравом. Желательно пройти расширенное генетическое обследование (панель генети мурхав), что даст семье гораздо большую уверенность в рождении здорового малыша.
Мы рекомендуем проводить генетическую консультацию в соответствии с этническим происхождением каждого супруга. Когда речь идет об ЭКО, желательно провести генетическое обследование обоих супругов. Нам следует всегда объяснять смысл этих обследований, чтобы люди смогли сделать осознанный выбор.
Когда речь идет о донорстве яйцеклеток, тут иная история. Мы не контролируем этот процесс. Мы имеем дело с израильской семьей. Женщина по каким-то причинам не может воспользоваться своими яйцеклетками, из-за чего возникает потребность в доноре. В Израиле такой вид донорства не развит, поэтому приходится получать яйцеклетки из-за границы. При этом сперму мужа замораживают и отправляют за рубеж, где с ее помощью оплодотворяют яйцеклетки молодой женщины-донора. Чаще всего яйцеклетки поступают из Восточной Европы. Очень желательно, чтобы муж прошел расширенное генетическое обследование, поскольку какие-то болезни можно унаследовать и от него.
Что касается информации, которую мы получаем о доноре, то она касается только 5 основных заболеваний, содержащихся в инструкции минздрава. Разумеется, врач за границей должен проверить совместимость донора и реципиентов".
►Как лечат гемофилию в Израиле
"Наилучший способ лечения - введение заменителя недостающего фактора, чтобы кровь могла нормально сворачиваться, - говорит доктор Акаша. - Обычно используют такой препарат крови, как плазма, которая содержит нужный фактор в высокой концентрации. Можно также вводить рекомбинантный препарат, полученный в лабораторных условиях.
Лечение может носить непосредственный либо профилактический характер. Непосредственное лечение применяется при сильном кровотечении, а профилактическое предназначено для предотвращения кровотечений".
По словам д-ра Хаими, современные методы лечения существенно увеличили продолжительность жизни больных гемофилией. "Они ведут почти нормальный образ жизни, - говорит он. - В прошлом детям вводили факторы свертывания с донорской кровью, при этом были случаи заражения их ВИЧ-инфекцией, а также гепатитами В и С либо другими вирусами, передающимися с кровью. В последние годы разработаны очищенные препараты: это сами факторы свертывания, выделенные из крови, из которых удаляют возможные инфекционные агенты.
Кроме того, начали вводить 7-й фактор, который позволяет преодолеть дефицит 8-го или 9-го фактора и предотвратить кровотечения.
Есть и такой метод лечения, как генетическая терапия - здоровый ген вводится в ДНК больных детей, но это очень сложная процедура.
Даже при лечении сохраняются некоторые риски, поэтому надо проявлять осторожность при лечении зубов и при операциях, а также избегать травм головы, поскольку мозговое кровотечение в таких случаях может развиться за считанные минуты.
Хотя летальность болезни снизилась по сравнению с прошлым, в определенных ситуациях она остается опасной, так что желательно ее предотвращать".
Д-р Вайс добавляет, что гемофилия - это хроническое заболевание, лечение которого требуется в течение всей жизни. "Методы лечения совершенствуются, - обнадеживает она. - Недавно в США была сертифицирована генетическая терапия гемофилии А, при которой больному внедряют в геном нужный ген, но этот метод пока не применяется в Израиле и не включен в корзину здоровья. Генетическая терапия бурно развивается, но ее процедуры очень дорогие, и непонятно, как будут обстоять дела с этим в Израиле".
Перевод: Даниэль Штайсслингер