Сегодня мы поговорим на тему, которая волнует и пугает многих в Израиле: об инфаркте миокарда. Пациенты часто спрашивают, почему одни люди от него умирают, а другие живут еще долгие годы. Мало кто знает, что инфаркты миокарда бывают разными, что симптомы этого состояния далеко не всегда типичные, а главное - как поступать при подозрении на инфаркт. Вызывать ли скорую или мчаться в больницу на семейной машине? Надо ли спешить или можно подождать, "пока отпустит"? Давайте разберемся.
Начнем с самого начала. Вы знаете, что такое "ишемическая болезнь сердца"? Это состояние, при котором сердечной мышце не хватает кислорода. Хронически. Если представить себе сердце как страну с городами и долинами, а коронарные сосуды - как железные дороги, по которым туда везут продукты, горючее и прочие жизненно важные вещи, то при "обычной" ишемии определенным регионам этого добра уже не хватает. Если продолжить аналогию, то причина - потому что железнодорожные пути старые, паровозы уже не очень резвые, но как-то худо-бедно в этих регионах никто не помирает, хотя и живут впроголодь. В такой ситуации у человека начинаются проблемы при физических нагрузках: боли, аритмии. Ведь нагрузки - это повышенные требования. Сердце как бы говорит: хотите больше работы, быстрее пульс, выше давление - гоните кислород. Но все это еще не инфаркт.
Все вы наверняка читали или слышали про то, как люди жалуются на боли за грудиной, отдающие в левую руку, а когда доктор сразу же дает под язык нитроглицерин, все мигом проходит. Тут все просто. Нитроглицерин всасывается из-под языка за считанные секунды, расширяет сосуды, кровь начинает поступать в большем количестве - и симптомы исчезают. Слышали про нетипичную стенокардию, про инфаркты, которые приходят полностью асимптоматично? Мы об этом тоже поговорим.
А пока - что же такое инфаркт?
Инфаркт - это когда не просто не хватает жизненно необходимых вещей, а когда один из сосудов перекрыт настолько, что часть миокарда, сердечной мышцы, умирает. Безвозвратно. И происходит все быстро. Остро.
Раньше доктора думали, что основной причиной инфаркта является острая закупорка одной из коронарных артерий или их ветвей. К примеру, сидел где-то в коронарной артерии на атеросклеротической бляшке тромб, жил своей жизнью и смотрел, как мимо него бежит кровь и уносится в неведомые ему дали. А потом он дозрел, оторвался и улетел с током крови дальше, туда, где диаметр сосуда меньше и где поэтому тромб проскочить не может. Застрял. Кровоток остановился - и все, что получало кровь через этот сосуд, очень быстро умирает. Чем больше и чем важнее сосуд, тем больше будет зона некроза и тем опаснее инфаркт.
Такие инфаркты существуют, разумеется. И называются инфарктами первого типа. Инфаркт первого типа - это полноценная, серьезная катастрофа.
Ну, раз существует первый тип, существуют и другие. Еще четыре.
Второй - это когда потребность какого-то участка миокарда в кислороде не может быть покрыта за счет того, что ему приносит кровь. Например. Жил человек себе не тужил, коронарные сосуды его были довольно изношены, но во вполне терпимом состоянии. Иногда побаливало, но больших проблем не было. И того количества кислорода, которое поступало при нормальном гемоглобине, ему худо-бедно хватало. А потом случилось у него кровотечение. Из язвы желудка, например. Гемоглобин упал.
Теперь сделаем короткое отступление в физиологию. Кровь приносит повсюду кислород. Кислород в ней связан с гемоглобином, и чем выше уровень гемоглобина, тем больше крови теоретически может быть доставлено куда угодно. Это понятно, верно? Чем больше у нас грузовиков, чем больше может поднять каждый из них, тем больше товаров мы можем распределить по всей стране.
Все органы извлекают из крови кислород. В среднем примерно 20-25 процентов от того количества, что попадает с кровью через артерию, в зависимости от интенсивности метаболизма. То есть в мозг, в печень, в пятку приходит кровь, где гемоглобин насыщен кислородом на 100%, а выходит только на 80. Сердечная мышца извлекает приблизительно 75 процентов, то есть на выходе мы имеем кровь, в которой кислорода почти не осталось. И если мы теоретически предположим, что у пациента кислорода в крови изначально мало (например, у него анемия и очень низкий гемоглобин), то все остальные органы, кроме сердца, затянут потуже пояса, покряхтят и будут работать. Не так продуктивно, как раньше, но терпимо. А сердцу с его метаболическими запросами деться некуда. И плачет оно только в кино. А в реальности делает инфаркт.
Когда сердце садится на голодный паек, там, где сосуды в порядке, худо-бедно даже этого хватает. А там, где сосуд сужен, и та часть мышцы, которую он "кормил" и до сего момента жила впроголодь, там и случится инфаркт. Второго типа. Не из-за закупорки сосуда, поскольку кровь продолжает по нему бежать, а из-за того, что кислорода мышце недостаточно.
Теперь смотрите. Когда фрагмент сердечной мышцы умирает, из разрушенных клеток в кровь попадают определенные вещества, которых там быть не должно. Эти молекулы называются маркерами инфаркта. Пример маркера - тропонин. Тропонины - это белки, участвующие в мышечном сокращении. Они находятся исключительно внутри клеток, а в кровь обычно попадают в незначительных количествах, поскольку клетки периодически умирают. Но при массивном распаде мышечных клеток уровень тропонина в крови подскакивает до небес - и мы можем это определить в лаборатории.
Иногда инфаркт наступает так быстро, что убивает человека прежде, чем тропонин попадает в кровь в большом количестве. Поэтому третий тип - это когда тропонина или других маркеров мы не находим. А пациент умер, и на вскрытии - инфаркт миокарда.
Есть еще четвертый и пятый типы, но о них мы говорить не будем, поскольку случаются они крайне редко во время коронарографии (на иврите - цинтур) или во время операций аортокоронарного шунтирования (нитуах маакафим).
Как еще можно попытаться отклассифицировать инфаркт? Во первых, по "географической" локализации относительно стенок левого желудочка сердца - передний, задний, боковой и т.п. Во-вторых, по тому, насколько глубоко происходит некроз - на всю глубину мышечной стенки (трансмуральный инфаркт) или только частично, не насквозь.
Почти всегда инфаркт вызывает изменения на кардиограмме. Ведь что такое кардиограмма - фактически это графическое изображение изменений электрического потенциала сердца во время фаз сердечного цикла. Один комплекс ЭКГ соответствует одному сокращению сердца, а в стандартной записи мы как бы смотрим на каждое сокращение под двенадцатью разными углами. И это дает возможность более или менее точно предположить, в каком участке сердечной мышцы возникли проблемы и насколько они серьезны.
Если вы видите в письме из больницы аббревиатуру NSTEMI, это более мягкая форма, она происходит без подъема сегмента ST на кардиограмме и, как правило, свидетельствует о более щадящем поражении сердца. Если вы видите аббревиатуру STEMI (без буквы N), то это инфаркт с подъемом сегмента ST, и поражение здесь более жесткое.
Что будет, если мы попробуем сравнить инфаркты первого и второго типов? По механизму возникновения это не одно и то же. Стало быть, должны быть еще различия.
Пациенты второго типа старше, среди них больше женщин. При втором типе реже требуются оперативные вмешательства, и шансы таких больных выжить - выше.
►Как мы можем понять, что у человека инфаркт?
Иногда никак. У моего покойного профессора по хирургии один из его инфарктов начался с зубной боли слева, и его осенило о диагнозе, когда стоматолог сказал, что зубы здоровы, а боль начала спускаться в шею и плечо.
У одного моего пациента инфаркт проявился резкой болью в груди, которая прошла через час, когда скорая приехала. Мужчина подтвердил, что чувствует себя уже нормально и вернулся к работе, а работал он на укладке рельсов. Уже "отцветающий" инфаркт обнаружили на кардиограмме лишь через три недели.
У людей с диабетом, при котором часто снижена болевая чувствительность, инфаркт может протекать вообще бессимптомно. Его обнаруживают ретроактивно, потом - на кардиограмме, эхокардиографии или как-то еще.
Итак, по каким симптомам можно заподозрить инфаркт.
►Типичный инфаркт
- Боль в груди, за грудиной, по центру или чуть слева. Боль жгучая и давящая. Иногда ее описывают, как чувство стесненности в груди.
- Боль нарастает по интенсивности и не проходит в течение нескольких минут.
- Боль часто отдает в левую руку, хотя иногда может отдавать в другие части тела, слева или справа или быть локализована только в руке.
- Одышка
- Потливость
- Тошнота и рвота
- Ощущение перебоев в сердце
- Головокружение или обморок
Что делать в этой ситуации?
- Вызвать амбуланс. Сказать, что подозрение на инфаркт, чтобы прислали бригаду с парамедиком и лекарствами.
- Если амбуланс не может прибыть быстро, можно везти пациента в больницу или договориться со скорой о месте встречи на полпути.
- Если под рукой есть аспирин (не таблетки, содержащие аспирин и еще что-то, а конкретно он), можно дать до 300 мг РАЗЖЕВАТЬ. Считается, что в таком случае он работает быстрее и эффективнее, предотвращая свертываемость крови.
- Если под рукой есть нитроглицерин или изокет, или спрей того или другого, можно использовать их под язык.
- Я сомневаюсь, что под рукой у вас окажется кислородный баллон, но кислород в таких случаях показан.
Все остальное, включая статины, оставьте в покое. Есть исследования, подтверждающие их эффект, некоторые мои коллеги считают это правильным - дать большую дозу статинов при остром коронарном синдроме. Но в официальные протоколы статины на этапе первой помощи на дому пока не входят.
Почему надо спешить? Потому, что при любом типе инфаркта не отмирает сразу все: сердце не похоже на виноградную лозу, где у каждой грозди свой стебель. Во многих участках его кровоснабжение напоминает сетку, и есть дублирующие сосуды. Они называются коллатералями. Если коллатерали развиты хорошо, даже при закупорке крупного сосуда инфаркта может не случиться: это как объездная дорога. А если развиты плохо? Тут с сердцем, как и с мозгом: когда какая-то часть перестает получать достаточно кислорода, ее условно можно разделить на три зоны. В первой все умрет. Во второй ничего не умрет, поскольку есть коллатерали. А в третьей будет некоторое время между жизнью и смертью. Чем быстрее мы доберемся до доктора, который может открыть забитый сосуд, дать кровь или сделать еще что-то, тем меньше будет в итоге первая зона и тем больше вторая и третья, тем больший участок сердечной мышцы вернется к нормальной работе, тем меньше будет ущерб и тем более полноценно будет жить человек. После инфаркта.