Сегодня мы поговорим о состоянии, которое на русском называется постпункционной головной болью, а на английском - postdural puncture headache. Проще говоря, я отвечу на частый вопрос больных: доктор, почему меня укололи в спину, а болит голова? Некоторые даже шутят: ведь этот укол ближе совсем к другому месту. Давайте разберемся.
Для начала - урок анатомии. Спинной и головной мозг неплохо защищены, поскольку большинство людей без мозга выживать не умеет, и его стоит беречь. Поэтому тот, кто нас создавал, спланировал наш организм так, чтобы подстелить ваты там, где мы можем ушибиться. Головной мозг заключен в черепную коробку, а это довольно прочное сооружение, хотя да, разумеется, взломать можно любую защиту. Спинной мозг находится внутри позвоночного канала, то есть тоже окружен костью - и достаточно прочной. Кнутри от кости находится несколько оболочек, как бы заключенных одна в другую, - это всегда лучше, чем одна. Та, которая интересует нас особо, называется твердая спинномозговая оболочка (на латыни это dura mater, и на русском так и звучит "дура", то есть "твердая"). Отсюда, кстати, слово "эпидуральная", когда мы говорим об анестезии. Иголка должна остановиться до dura mater. Не пройти через нее.
Если очень грубо попытаться представить себе, как это устроено, то dura mater представляет собой прочный мешок, внутри которого в амортизирующей и питающей жидкости плавают головной и спинной мозг. Жидкость безыскусно называется на русском "спинномозговая", на латыни - ликвор, а на английском используется аббревиатура CSF (Си-Эс-Эф). Именно эту жидкость берут на анализ, когда у пациента подозревается, например, менингит. Внутри головы этот мешок имеет форму черепа, поскольку привязан к кости изнутри, а по ходу позвоночника формирует нечто вроде длинного рукава от основания черепа до почти самого низа крестца.
У нас, докторов, есть две основные причины залезть в эту область с иголкой.
1. Взять анализ (как я уже сказал, например, при подозрении на менингит). Это называется на докторском языке "спинномозговая пункция". Делают эту процедуру, как правило, невропатологи, терапевты, педиатры, врачи приемных отделений и онкологи.
2. Ввести лекарство. И здесь опять есть два варианта. В первом варианте лекарство вводится после прокола твердой мозговой оболочки (dura mater, помните?) прямо в спинномозговую жидкость. Делается это обычно при спинальной анестезии или в онкологии. Во втором варианте лекарство остается снаружи от dura mater, игла не прокалывает ее. В этом случае мы проникаем в так называемое эпидуральное пространство. Эпидуральные инъекции, как правило, делают анестезиологи для (правильно!) эпидуральной анестезии в родах, как все знают, и при некоторых видах операций. А еще их делают в клинике боли, хотя используют другие лекарства.
Нет, это не все причины для того, чтобы уколоть спину иглой и попасть куда-то в окрестности спинного мозга, но мы не будем сейчас говорить об экзотике. Просто подытожим. Доктор плюс игла в спину - это либо эпидуральная инъекция, либо спинальная, и разница между первым и вторым в том, что во втором случае мы прокалываем твердую спинномозговую оболочку и получаем CSF, она же спинномозговая жидкость, она же ликвор.
После любой из этих процедур некоторые пациенты возвращаются к нам с головной болью. Не всегда. Редко. В зависимости от разных факторов, о которых мы тотчас поговорим, риск составляет от менее чем 1% до 6%.
И, внимание, то состояние, о котором я хочу рассказать и которое называется постпункционной головной болью (PDPH на английском), не отвечает за все головные боли после укола в спину. Есть и другие причины. Иными словами, мы не машем рукой и не говорим что-то типа "а… это пустяки, PDPH, само отвалится", а обследуем пациента и исключаем другие причины. Поэтому, если с кем-то из ваших близких приключится описанная мной ситуация, не думайте, что вы все понимаете, потому что прочитали в интернете. Даже в моей колонке. Идите к доктору и проверьтесь.
То, что объединяет всех пациентов с постпункционной болью, - это прокол твердой оболочки. Считается, что спинномозговая жидкость вытекает наружу, уровень ее падает, и мозг начинает задевать внутренние стенки черепа без амортизации. Просто в случае спинальной анестезии или люмбальной пункции это делается осознанно, это и есть цель процедуры. А в случае эпидуральной прокол твердой оболочки - осложнение. Основные причины (вы же спросите про это) - усталость или недостаточный опыт врача, который делает процедуру, или нетипичное анатомическое строение пациента. У человека, которому во время эпидуральной анестезии прокололи dura mater, на 30% выше шанс, что это случится повторно.
Не каждый раз, когда старушка переходит дорогу, ее сбивает грузовик. Не каждый раз, когда прокалывается твердая мозговая оболочка, возникают головные боли. Существуют факторы риска, относящиеся к нам, докторам, и к нам, пациентам. У человека выше шанс заполучить головную боль, если он женщина, если он находится в возрастной группе от 20 до 50 лет, если он имеет низкий BMI (меньше 25), если он до этого страдал головными болями, если по какой-либо необходимости у него забрали много спинномозговой жидкости. У беременных, кстати, он тоже выше. А у людей с депрессией больше склонность к длительному и упорному течению этих головных болей.
Относительно нас, докторов, я не буду раскрывать вам наши профессиональные секреты. А то начнете дома колоть соседей. Какие иголки делают меньше шанс на головные боли, как правильно колоть и тому подобное, это мы все прекрасно знаем. За время моей карьеры в анестезиологии, а это больше 30 лет, медицина сделала гигантский шаг в выборе правильных и безопасных игл и техник. Но, чтобы вы не говорили, что я норовлю утаить от вас секреты, один раскрою. Если вы пришли делать эпидуральную анестезию в родблок, не зовите самого старого и самого умудренного опытом специалиста, из которого сыпется благородный прах. Зовите того, кто делает это чаще других, но уже имеет опыт. Чаще всего это доктора на последних стадиях специализации (итмахут), потому что большинство из нас со временем начинает делать эти манипуляции реже.
Что чувствует пациент? Разновидностей головных болей существует великое множество. И, опять, не попадитесь в ловушку знания. То, что я опишу ниже, похоже на головные боли после прокола dura mater, но, во-первых, эта же симптоматика может возникать и в других ситуациях, а, во-вторых, боли после пункции твердой мозговой оболочки (вы следите за мной и помните, что это и есть dura mater) не всегда дают типичную клинику, как любая, впрочем, болезнь. Поэтому, как правило, головные боли в интересующей нас ситуации усиливаются в вертикальном положении или сидя, а проходят лежа. Иногда они принимают форму привычных, хронических болей. Параллельно пациент может ощущать тошноту, слабость, головокружение, нарушения слуха (вплоть до временной потери) и зрения, боли в шее.
Как правило, боли появляются не позже 72 часов после укола и, как правило, в течение 2 недель проходят без посторонней помощи. Как правило, диагноз ставится без привлечения дорогостоящих и ненужных в этом случае процедур вроде CT или MRI.
Что делать, чтобы избежать развития постпункционной боли? Если вы находитесь в группе риска и… А что "и"? А вот что. Если вам сделали спинальную (спинномозговую) анестезию или люмбальную пункцию. Или если вам сделали эпидуральную анестезию, и доктор сказал, что сделал прокол в твердой оболочке (а он обязан это вам сообщить), вы можете прибегнуть к:
1. Постельному режиму. Это средство не снизит риск возникновения головной боли, но уменьшит ее интенсивность.
2. Простым и понятным анальгетикам: парацетамол, оптальгин, адвил и его родственники. Разумеется, надо проверить, нет ли у вас конкретно противопоказаний к выбранному лекарству. Комбинированные анальгетики, включающие кофеин, считаются более эффективными. Например, рокацет плюс или дексамол плюс. И опять - на полках аптек существуют и другие лекарства, которыми доктора это состояние пытаются лечить. Но мы не говорим об экзотике.
Основная процедура, которая обеспечивает эффект свыше 90%, называется на русском "эпидуральная кровяная пломба", и это звучит жутковато. На английском, кстати, epidural blood patch. "Заплатка" - это как-то лучше. Применяется эта штука обычно через 48 часов после прокола твердой мозговой оболочки, хотя насчет выбора времени, что называется, возможны варианты. Процедура производится в стерильных условиях. Заключается она в вводе небольшого объема крови пациента в его же эпидуральное пространство. Существует множество объяснений, но наиболее прижившееся (потому и "заплатка") заключается в том, что свернувшаяся кровь закрывает отверстие в твердой мозговой оболочке, спинномозговая жидкость прекращает вытекать наружу, и амортизация мозга со временем восстанавливается.
Обычно после такой процедуры пациент встает и с удивлением ощущает, что головной боли у него уже нет. Вот так иногда через нижнюю часть спины можно вылечить голову. И не говорите, что эти вещи не взаимосвязаны.