Давайте поговорим о том, из чего состоит наркоз. Та самая общая анестезия, которая пролетает для пациента как одна секунда, а для окружающих может длиться часами. В этой статье вы найдете ответ еще на один вопрос, который иногда задают пациенты: "А можно мне дать поменьше наркоза?" или "Доктор, а вы не передозируете наркоз?" Давайте разберемся.
Представьте себе треугольник. Представили? Напишите против каждой из его вершин любое из трех слов так, чтобы они не повторялись: анальгезия (обезболивание), релаксация, гипноз. Написали? Чудесно. Любая общая анестезия держится на этих трех китах. Но хитрость в том, что не всегда нужны все трое, и частенько одному или двум из них выпадает жребий отдохнуть. Сейчас объясню почему.
Представьте себе нормальную операцию. Например, удаление кишечника. Пациент, разумеется, не должен помнить и чувствовать, что с ним делают (назовите это гипнозом). Пациенту не должно быть больно (анальгезия). И пациент не должен двигаться, плюс крайне важно расслабить его мышцы (релаксация), чтобы хирургу было легче работать. Да, это важно. Если хирургу некомфортно, операция займет больше времени и будет куда более травматичной для пациента, что никому не надо. Всегда ли нам необходимы все три кита? Мы уже сказали, что нет.
С релаксацией все просто. Она сама по себе без хотя бы гипноза не существует потому, что… ну представьте себе пациента, который не в силах двинуть ни единой мышцей (дышать тоже), но все чувствует и помнит. Хотите такого? То-то.
С анальгезией тоже просто. Иногда она нужна, а остальные две опоры - нет. Трудно представить себе пример? Сейчас помогу. Вправление вывиха. Смена повязки. Шов на рану. Окей? Представьте себе пациента, у которого боли в спине, и ему для диагноза нужно сделать MRI. Внутри аппарата для MRI надо лежать без движения, скажем, полчаса. А он не может. Больно. Ему, кроме обезболивания, ничего не надо.
С гипнозом тоже просто. Возьмем опять пациента для MRI. Только на сей раз ребенка. Опять надо ему лежать без движения полчаса. Вы пробовали уговорить, скажем, четырехлетку лежать в холодной и очень громкой трубе полчаса без единого движения? Я за очень много лет работы с MRI видел только одну такую девочку - ее папа был врачом. Всем остальным надо седацию, гипноз, что-то, чтобы они просто спали. Не двигались.
Часто релаксация не нужна, и достаточно гипноза плюс анальгезии. Пришел, например, пациент на удаление кожной опухоли. Релаксация - это про мышцы. А на кожу она не действует. Поэтому в ней просто нет смысла.
Вы все принимали когда-нибудь в жизни таблетки. И на упаковках таблеток всегда написана доза рабочего вещества. Чаще в миллиграммах. Иногда в других единицах, но всегда это единицы веса. Так мы даем лекарства. Как правило, дозы в таблетках рассчитаны на среднего человека, а вот для наркоза мы берем дозировки из расчета веса, возраста, метаболизма и многих еще факторов. Поэтому, предупреждая вопрос, скажу: нет такого понятия "доза наркоза". Поскольку есть минимум три группы препаратов - для гипноза, релаксации и обезболивания, и каждый препарат в каждой группе имеет свои особенности, поэтому все рассчитывается для каждого лекарства и для каждого пациента особо. А иногда люди получают по нескольку препаратов из одной группы.
Мы не даем "наркоз вообще", а даем каждому пациенту индивидуально столько, сколько надо, и, если надо еще, он получает еще. И все это контролируется достаточно четко, если наркоз проводится правильно. Несовпадения между тем, что надо, и тем, что назначается, случаются, но крайне, крайне и еще раз крайне редки. Даже если ваша соседка сказала, что ее тете "передозировали наркоз, и она потом неделю спала".
И, кстати, существуют определенные протоколы, схемы и тому подобное. Я не знаю, к кому хуже попасть - к доктору, который их не знает, или к доктору, который только по ним и работает. К счастью, оба варианта довольно редки.
Теперь, если вы вспомните всякие шпионские фильмы, когда вражеский злодей, а иногда и наш разведчик, льет на тряпочку хлороформ и потом сует ее под нос своему визави - опаньки, и тот сразу в наркозе, - то вы попадете в точку. Потому что так и было исторически. Шприцы и капельницы существуют чуть более 100 лет, а первый наркоз официально был произведен 16 октября 1864 года в Бостоне. Когда никто понятия не имел о шприцах и ампулах с лекарствами для внутривенного введения. Первые наркозы в мире давались не в уколах, а именно так - с задействованием дыхательной системы (ингаляционно). И почти так же, как в шпионских фильмах: на большую проволочную маску, наполненную ватой или чем-то подобным капался хлороформ или эфир, и все в помещении дружно получали удовольствие, поскольку молекулы разбегаются во все стороны, и потребовать от них маршировать строем в легкие пациента можно, но бессмысленно. Однако, поскольку пациент находился к маске ближе всех, он и получал больше остальных, поэтому спал достаточно крепко, а у хирургов и медсестер были силы устоять на ногах и работать.
Хотя мы, анестезиологи, и празднуем 16 октября, это не совсем правильная дата. Намного раньше химики научились выделять закись азота - веселящий газ. Это соединение при вдыхании в высоких концентрациях обладает седативным и обезболивающим эффектами, только использовали его вначале не для большой хирургии, а для удаления зубов, например, и других мелких манипуляций. (Я понимаю, что человек, которому надо выдрать зуб, не считает эту процедуру мелкой манипуляцией, но с точки зрения медицины это так.)
Сегодня закись азота используется в качестве вспомогательного средства для ингаляционного наркоза, поскольку она сама по себе, без добавок, недостаточно эффективна. Но вы можете найти ее в кабинетах у стоматологов (да-да, те маски, что они на нас надевают иногда, как правило, подают смесь кислорода и закиси азота в равной пропорции). Можете найти ее и во многих других местах, например, там, где деткам под седацией берут анализы крови.
И только потом, следом за закисью азота, пришли эфир, хлороформ, а за ними и более современные и безопасные препараты. Поэтому, в отличие от большинства других докторов, которые умеют давать лекарства в вену, в мышцу или через пищеварительную систему, мы используем еще один путь - через легкие.
Маленьким детям, например, часто дают наркоз ингаляционным способом, а уже потом переходят на внутривенное введение лекарств, поскольку колоть вену - это больно, а дети, как правило, не то чтобы очень расположены спокойно лежать и ждать, пока им в вену попадут. Они пинаются, плюются, плачут и вырываются изо всех сил. И этот стресс никому не нужен. Ни нам, ни тем более им. Взрослым открывают вену сразу. Поскольку, как правило, мы, взрослые люди, ведем себя более кооперативно. Мне встречались пациенты, которые плевались, вырывались и употребляли слова, которые дети вроде бы не знают, но это все же скорее исключение, чем правило.
Теперь смотрите. Открою один маленький профессиональный секрет. После того, как человека привозят в операционную, то первым делом убеждаются, что это именно тот пациент и на ту операцию, которая ему назначена. После этого его переводят на операционный стол, к нему прикрепляют мониторы (давление, сатурация, кардиограмма и т. п.), и анестезиолог кладет ему на лицо маску. Как правило, это еще не наркоз, это кислород. И это то, что готовит пациента к путешествию в операцию и обратно.
Потом пациент получает в вену те составные части треугольника, о которых мы говорили (гипноз, анальгезию, релаксацию) и отправляется в объятия Морфея. Хирурги приступают к работе, а анестезиолог следит за тем, чтобы они не "уработали" пациента. И все это путешествие довольно сильно похоже на полет самолета. Подготовка и проверка на земле. Взлет и набор высоты. Движение к цели. Постепенное снижение и посадка. Аплодисменты пилоту (мы их почти никогда не слышим). И на выход - встречаться с родственниками.