Меня уже спросили, и я уже писал, что риск от наркоза для молодого и здорового человека крайне низок. Он приблизительно равен риску для того же человека попасть в тяжелую аварию - но мы почему-то без страха садимся за руль, однако боимся наркоза. Чем старше мы становимся и чем больше список наших медицинских проблем, тем выше риск - и не надо быть гением, чтобы это понять. Но каков риск от повторных наркозов? Давайте разберемся.
Скажу сразу: это вопрос, на который, быть может, нет четкого ответа, но есть более-менее ясные концепции и определенные исследования. О чем мы и поговорим. И разговор этот мы разобьем на две "серии". Сегодня поговорим про детей, а в следующий раз - про взрослых. Именно потому, что ребенок - это вовсе не уменьшенный взрослый. Со всех точек зрения.
А перед тем, как начать, давайте договоримся, что мы понимаем вещи одинаково. Человек, который идет на повторную операцию или повторный наркоз, как правило, имеет для этого веские причины. Это может быть осложнение предыдущей операции или, например, необходимость в регулярных ежегодных обследованиях MRI для ребенка. И очень часто, хотим мы того или нет, давать наркоз надо. И это "надо" чаще всего перевешивает риски. Как правило, и в абсолютном большинстве случаев, риск от наркоза ниже, чем риск отказа от операции или другой процедуры. Запомните это прежде, чем читать дальше.
И еще одно важное напоминание: большинство анестезиологов - умные люди. И они знают, чего и когда надо бояться. Если анестезиолог говорит "не надо, это опасно", стоит прислушаться. Если анестезиолог говорит "не бойтесь", это означает, что риск действительно невелик.
Ладно. Теперь к делу. Нет разницы между наркозом и седацией (то, что на иврите называется тиштуш) с точки зрения лекарств, поскольку и тут, и там используется одно и то же, хотя немного по-разному и в разных дозах. Все препараты делятся на несколько больших групп. И самое разумное - это классифицировать их по точкам приложения в нашей голове. Таких точек несколько, и мы перечислим основные из них.
Во-первых, это так называемые эндогенные опиоиды. Что такое опий, вы знаете. Человечество использует его с большим удовольствием тысячи лет. Но только, когда химия и биология достигли определенного уровня, мы с удивлением обнаружили, что опий, морфий, героин и прочие их родственники вмешиваются в функцию очень сложной системы, состоящей из разных молекул и рецепторов. Обезболивающие лекарства вроде оксикодона, викодина (привет, доктор Хаус), морфия и прочих и многие наркотики вмешиваются в работу этой системы, поскольку похожи на так называемые эндогенные (сгенерированные организмом) опиаты и связываются с их рецепторами, активируя их. Они вызывают обезболивание, а также эйфорию и тысячу других эффектов, включая привыкание и дисбаланс этой системы. Нет серьезных доказательств тому, что одноразовое или кратковременное применение таких препаратов вызывает наркоманию, разумеется. Особенно, если их применяют у пациента с болью, собственный организм которого не может эту боль убрать.
Во-вторых, это так называемые ГОМК-рецепторы. ГОМК, или гамма-оксимасляная кислота - это нейромедиатор. Активируя свои рецепторы, она тормозит работу мозга - в отличие от других медиаторов, которые возбуждают. На английском это звучит как GABA (gamma-oxybutyric acid), этот термин мне привычнее, придется вам потерпеть. GABA-рецепторы включаются, когда нам надо отдохнуть. Не все, но очень многие лекарства, от которых мы засыпаем, начиная с привычного лоразепама или валиума и кончая большинством из того, что анестезиолог вводит в вену пациенту, работают именно таким образом.
В-третьих, есть газы для наркоза, когда вдыхаемое пациентом вещество попадает из легких в кровь, а оттуда в мозг - и там вообще темный лес насчет нашего понимания, как оно работает. Существует множество объясняющих теорий, но нет одной правильной, и возможных механизмов много. Поэтому работает, и на том спасибо.
В свете того, что нас интересует (и того, о чем я обещал написать), нам важно понять, как эти препараты влияют на мозг и насколько они способны вызвать дисбаланс, который окажется неостановим. Мы же знаем, что организм человека - штука устойчивая, саморегулирующаяся и самовосстанавливающаяся, поэтому довольно сложно вывести ее из равновесия. Но мы также понимаем, что это возможно сделать, и наркоманы - вполне понятный пример. Люди настолько расшатывают свою опиоидную систему, что без добавок извне они уже не в состоянии существовать.
И тут встает в полный рост вопрос, что происходит с детским мозгом, когда он сталкивается с лекарствами. Мозг взрослого человека, как правило, достаточно развит и устойчив, хотя не все из нас используют его по назначению. Мозг ребенка только развивается, поэтому он хотя бы теоретически должен быть более чувствителен к лекарствам, которые на него воздействуют.
Когда мы пытаемся анализировать медицинскую литературу по теме, то обнаруживаем сразу, что очень многие исследователи обращаются к вопросу о том, насколько анестезия, особенно повторная, влияет на развивающийся мозг. Детский. В 2016 году FDA выпустила по этому поводу специальное предупреждение. Это не запрет. Цель документа - обратить внимание врачей на проблему, призвать к осторожности. Для тех ситуаций, когда необходимо что-то запретить, у FDA есть иные способы.
Что вообще могут сделать ученые, чтобы понять, насколько те или иные лекарства влияют на мозг? Во-первых, можно поставить эксперименты на мозге животных - мышей, крыс, кроликов и даже приматов. Однако человеческий мозг устроен сложнее, чем у любого примата. И требуемые дозировки могут быть совершенно иными.
Мы можем пойти другим путем и взять отдельные клетки мозга, выращивать их в пробирке, термостате, специальных условиях и проверять, как лекарства влияют на них. Однако изолированные клетки - это совсем не то же самое, что те же клетки в ткани, когда они взаимодействуют с другими видами клеток, с гормонами и медиаторами в естественной среде.
В обоих случаях мы получаем какой-то намек, вектор, идею для проверки, однако прямо перенести результаты таких исследований на человека довольно проблематично. С другой стороны, мы не можем взять две большие группы людей, одной дать наркоз, другой не давать, а потом отправить их к патологоанатому и проверить, что там у них произошло с рецепторами в мозгу. Поэтому ученым приходится идти обходными путями.
Можно, например, как это сделали в Канаде, взять детей, которые прошли наркоз, и сравнить их успеваемость с детьми, которые наркоза не получали. Статистика на достаточно большом числе ("наркозная" группа состояла из 28.000, а контрольная - из 50.000) показала, что у детей, которые перенесли наркоз, есть незначительная, но статистически достоверная вероятность легкого снижения успеваемости. Что означает "небольшая"? Риск составляет от 1% до 8%.
Подобных исследований есть достаточно много. Некоторые из них не находят разницы между детьми, получившими наркоз, другие указывают на незначительное снижение успехов в учебе. Есть исследование, когда проверяли детей, получавших несколько наркозов на протяжении жизни, и там результаты не выявили разницы после одной анестезии, но отмечалось снижение успеваемости в небольшом проценте после двух, и более значительное - после трех.
Вероятно, и некоторые исследования это подтверждают, у детей, получивших в раннем возрасте общую анестезию, повышен риск развития гиперактивности (то, что на медицинском языке называется ADHD или, по-русски, СДВГ), и при нескольких наркозах в анамнезе он становится выше на 75% по сравнению с теми, кто наркозов не получал. Поскольку цифра в 75% звучит страшновато, я поясню. Это не означает, что у 75% детей после нескольких наркозов развивается ADHD. Это означает, что если средний риск составляет около 12% для мальчиков и 5% для девочек (цифры могут сильно разниться в зависимости от того, как считают), то увеличение на 75% даст, соответственно, 21% и 7,5%.
Кроме того, иногда само исследование и его методика оставляют вопросы, но не дают ответов. Например, у детей, которым было необходимо получить наркоз из-за проблем с зубами, был доказан более высокий риск проблем с учебой и поведением. Понятно? Понятно. А что понятно? Может быть, дети, у которых есть проблемы с поведением и учебой, хуже следят за своими зубами и поэтому у них чаще возникает необходимость идти к стоматологу? Может. Так где у нас курица, а где яйцо?
Говорить об этом можно много, но давайте попробуем не плодить лишних букв, коль скоро мы понимаем, о чем идет речь. И сформулируем это в несколько предложений.
Хотя исследования не дают однозначного ответа, по крайней мере, некоторые из них утверждают, что дети, прошедшие наркоз или несколько наркозов, могут иметь проблемы с концентрацией внимания, учебой и поведением. Чем ниже возраст, тем вероятнее развитие нарушений. В целом, если проблемы вообще есть, речь идет о довольно низком проценте. И есть другие исследования, которые никаких проблем не выявляют.
Почему? Потому что очень много зависит от охвата и от того, как ищут и выявляют проблемы. Да, доктора в курсе, по крайней мере, анестезиологи. И детям не делают операции и не дают наркозы просто так. А исключительно по необходимости. Вопреки мнению некоторых родителей, доктора знают, что иногда правильно отложить операцию, пока малыш не подрастет. Иногда, наоборот, откладывать не стоит, потому что проблемы надо решать своевременно.
Что делать папе и маме? Не бояться. Тема с вредом от наркоза неоднозначна и изучена пока недостаточно. Наркоз или седация (тиштуш) - не зло и не отрава и, как правило, преследует определенные цели. Даже если речь идет о том, лечить зубы под наркозом или потерпеть, колоть вену под седацией или потерпеть, не стоит забывать, что травма от таких ситуаций остается и тоже оставляет следы. Если возможно отложить операцию или наркоз на более поздний срок без ущерба для здоровья, это, как правило, лучше. Но главным в этом предложении будет "без ущерба для здоровья", а не любой ценой. Потому что, отказываясь от определенных процедур, мы тоже можем нанести вред.